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编号:12016740
输卵管结扎术常见的错误和并发症
http://www.100md.com 2010年11月1日 《家庭医药·医药论坛》 2010年第11期
     关键词:输卵管结扎术;并发症;错误

    中图分类号:R713.5+4 文献标识码:B文献编号:1671-4954(2010)11-808-03

    Doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.11.023

    输卵管结扎手术在我国实施已40余年,从大中城市的医疗、计生服务部门直至县、乡基层医疗单位、计生服务站,均被该学科广大技术人员所掌握,操作已臻于十分成熟的程度。但相对来讲,并非所有技术人员都达到基础扎实、技术熟练的程度,不可否认存在一定差距,相当部分乡镇计生技术人员甚至县级计生技术工作者中,仍有部分人员对手术程序、要点、手术技巧不是十分掌握。因此,在发生错误和并发症后,尚缺乏一定的了解和及时的发现,或虽知错误发生但缺乏处理能力,从而增加手术对象不必要的生理和心理上痛苦,增加国家不必要的经济负担,也会造成一定的社会负面影响,减弱计生技术人员、服务部门外在形象。
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    本文就输卵管结扎手术中较易发生的错误和并发症,以及怎样预防并发症的发生,发生后的常规处理作一个简要阐述。和广大同仁一起,再次重温手术常规和操作程序、注意要点,避免或最大限度地减少错误发生,防止并发症。输卵管结扎手术常见错误和并发症有——

    1 膀胱损伤

    1.1 主要原因

    1.1.1切口过低输卵管结扎手术切口一般采取横切口,也有用纵切口者,但不管何种切口,均应在耻骨联合上三横指处,如切口过低,加上术者对膀胱和腹膜组织缺乏辨认能力或辨认失误,或因一些其它因素导致辨认不清时,或者麻醉药液注到膀胱壁浆膜层,使腹膜,膀胱均水肿,局部解剖紊乱义未于以仔细辨认、将膀胱误认为腹膜切开或将腹膜,膀胱一道切开而致膀胱损伤。

    1.1.2 膀胱反折粘连如膀胱与腹膜粘连,反折处增厚,由于手术者盲目,粗暴操作,不认真辨认,大幅度进行分离甚至锐性分离,这种情况下,极易造成膀胱不同程度损伤。
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    1.1.3 术前未排空膀胱充盈的膀胱向上移位,膀胱壁相对较薄,误认为是腹膜而予以切开,我们在处理一例膀胱损伤的手术对象时,发现手术者将膀胱前壁切开后又切开后壁,将膀胱穿两个洞后竟能将输卵管提出显于结扎病例,所幸发现及时送来我站作了紧急处理才避免发生严重后果。

    1.1.4 粗心大意,误缝膀胱缝合腹膜时,由于粗心大意,误缝了膀胱,缝针可穿过膀胱浆肌层甚至膀胱全层,未于发现而作相应处理。

    1.2 膀胱损伤后临床表现

    膀胱损伤后,由于其损伤程度不同,其表现也不尽相同,常见的有血尿,伤口渗液(有尿味),如尿液渗入腹膜,可表现为少尿,无尿,腹痛,腹胀,可有腹膜突出表现。远期可有腹壁尿瘘 。

    1.3 手术注意要点

    1.手术前一定要排空膀胱。2.手术切口不能过低,一般取耻骨上三横指,横切口为佳。3.分离腹直肌时,避免将锥状肌一并分离。因锥状肌下即使膀胱组织,如分开极易因膀胱显露而误切。4.熟悉解剖及腹膜,膀胱组织辨认,一般情况下,腹膜较薄,指感韧但无明显厚韧感。提起后为半透明状态,血管细而直。而膀胱壁较厚,血管较丰富,较粗且呈蔓状且不规则,仔细观察,触摸应不难辨认。5.缝合腹膜时,认清膀胱组织与腹膜关系于以避开。
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    1.4 并发症发生后的处理

    1.早发现,早处理,及时修补破损的膀胱并置导尿管,较重者可行膀胱造瘘术。使用抗生素控制感染,止血,对症。2.密切观察每日尿量,颜色,观察手术切口渗出情况。3.适时拔出导尿管,一般5~12日不等,应根据具体情况而决定。

    2 肠管损伤

    2.1 主要原因

    2.1.1 腹膜浸润过度 腹膜浸润过度导致其水肿,分离,解剖层及发生改变,对厚度辨别困难,或者提钳腹膜时,钳夹之钳尖过度下移,将肠管一并提起并盲目剪开,而使肠管部分或全层损伤破裂,可有肠内容物溢出。

    2.1.2 被误认为是腹膜某些腹膜极薄者,在分离腹膜外脂肪时已将腹膜分破,而把露于腹膜破口处肠管误认为是腹膜,于以提钳剪开。腹膜有粘连时,肠管粘于腹膜下,在剪开腹膜时,将肠管一并剪开。
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    2.1.3不小心伤及肠管个别腹膜全层较薄的手术对象,手术者切皮肤时,用力过猛,刀尖可直接穿透全层,直至伤及肠管。

    2.2 肠管损伤临床表现

    肠管损伤可以是浆肌层损伤,肠壁损伤,系膜血肿,出血,肠管破裂等。肠管破裂后,肠内容物溢出,腹腔可发生严重感染而引起弥漫性腹膜炎,水电解质紊乱,中毒性休克甚至死亡,损伤肠血管出血较多时,可发生失血性休克。腹腔积血,感染。腹腔粘连者不在少数。

    2.3 手术注意要点

    1.麻醉药浸润腹腔不易过多,以免水肿,增厚,分离而难以辨认,增加难度。2.钳夹腹膜时,应与助手交替钳提,不能扣死,一般未钳住肠管时,提起的腹壁应为半透明状,手指触摸较薄,无有内容物感。3.如发现有腹膜粘连,应在直视下行钝性分离,仔细辨认粘连程度,采用相应的分离措施和手法,谨慎分离。4.手术时切记要稳,轻、细。腹壁组织分层逐层切开,杜绝下力过猛,“一刀切”。
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    2.4 肠管损伤的处理原则

    1.术中发现肠管已损伤时,应及时钳夹闭合破裂肠管两端,控制肠内容物溢出,常规处理缝合破裂伤口。2.肠管损伤较重,污染严重时,如不宜进行吻合或缝合,可作造瘘处理,待感染控制后,行二期肠吻合或修补术。3.视情况作决定是否放置腹腔引流。4.损伤严重且比较复杂者,请专科会诊,决定治疗方案。5.使用足量有效抗生素控制感染。

    3 输卵管神经及系膜,血管

    3.1 主要原因

    1.提取输卵管时不轻柔稳妥,操作粗暴,强行牵拉撕扯,用力过猛者甚至扯断输卵管,到导致出血或血肿发生,此时处理出血或血肿时,进行大块结扎和缝扎。2.结扎输卵管时缝扎过多,将血管,神经一并扎住。3.个别服务站或个别手术者仍采用卷杆切断结扎法,捆绑了较多组织,累计神经血管。4.有粘连时,分离面过大,处理创面出血时,缝扎过多。
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    3.2 输卵管神经及系膜,血管临床表现

    损伤输卵管血管,神经后最常见的并发症为盆腔瘀血症,早期症状可能不明显,一般可在数月或数年后发生且加重,其原因为血管神经损伤后,导致输卵管蠕动功能减弱或不能。系膜伸展活动变弱,静脉血管受阻而引发盆腔静脉瘀血。其临床表现为下腹部,腰低部疼痛,酸胀,月经不调,经期疼痛加剧,甚至有性交痛发生。

    3.3 手术要点

    1.抽心,结扎术式可以避免输卵管及相邻组织损伤。2.系膜出血或有血肿发生时,不要盲目钳夹和大片缝扎。3.操作应仔细,避免损及邻近组织如输卵管系膜,伞端及附件等。

    4 腹腔粘连

    腹腔粘连不是输卵管结扎手术的适应症,但对于手术漏诊,开腹后方发现粘连则应采取积极的态度,恰当的方法,谨慎对待。
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    4.1主要原因

    1.未对粘连的程度,粘连与邻近组织之间的关系,进行认真探查,仔细了解,盲目操作。2.应延长手术切口时不予以的延长,不在直视下分离粘连,增加手术难度又强行手术。3.分离粘连时,对尚未辨清的组织盲目钳夹,分离和剪断粘连带,在此情况下,极易损伤邻近或粘连后变异位置的组织。4.手法粗暴,在造成肠管或邻近组织损伤或提断输卵管后,断端血管回缩无法寻找,止血困难,引起出血。5.大面积分离后止血不彻底。6.粘连极重情况下,不放弃。强行手术造成更大损伤。

    4.2 预防及处理要点

    输卵管结扎手术中遇有粘连时,若处理不当极有可能造成相邻组织,器官的损伤,甚至造成极为严重的后果,且手术者难,对象痛苦,术后亦会加重粘连的程度,影响今后的生活和工作能力。

    1.术前检查和病史调查十分必要,如经详细检查综合考虑有较重粘连可能者,应采取其它节育措施。2.发现有粘连时,要探明粘连的程度,粘连与相邻组织关系,做到心中有数。3.对辨认清楚的粘连带,粘连增厚组织,视情况采取钝性或锐性分离,将其剪开。4.粘连分离后,如还是不能提出输卵管,如已提出部分并且已辨认清楚,明确无误,在直视下,虽未见伞端,但确认为输卵管后,可予以结扎。5.适当延长切口,必要时应使用腹腔拉钩等辅助器械。6.认真仔细处理粗燥面和出血点,以防出血和再度增加粘连程度。7.意外损伤的组织按常规给予处理。8.粘连重,难度大,放弃手术。
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    5 腹壁血肿

    5.1 主要原因

    1.皮肤切口,前鞘剪开过小,而分离腹直肌及腹膜外脂肪范围又相对过大时,可能伤及腹壁下,腹直肌,腹膜等血管,甚至膀胱血管,在压迫止血出血暂止后,发生延迟性出血。2.使用肾上腺素药物后,离断的小血管可因其收缩而无出血,但药物作用消失后,其断面舒展而至出血,这类出血手术中难以发现,每于离开手术室后。3.肌肉广泛渗血找不到出血点,纱布填塞按压后出血暂止,缝合完成再度出血。4.止血不彻底,该缝扎未予缝扎。5.缝合切口时,留有死腔,渗血创面失压迫而至出血。

    5.2 临床表现

    腹壁血肿可分为皮下血肿,筋膜下血肿,腹膜外血肿,其症见局部疼痛,隆起,发硬,拒按,有不同程度的硬结块,可引发感染,切口不愈合等并发症。

    5.3 预防及处理

    1.皮肤切口,前鞘切口与腹直肌分离要基本相等,一旦发生出血,便于寻找出血点。2.分离腹直肌切忌用力过猛,强行撕拉,发现出血,便于寻找出血点。3.剪开前鞘时,不要锐剪腹直肌。4.逐层缝合,止血彻底缝扎牢靠,不留死腔。5.严格控制肾上腺素浓度及量,建议麻醉药物中尽量不使用肾上腺素。6.有出血倾向疾病者,切忌手术。

    6讨论

    输卵管结扎虽为常规小手术,但稍有不慎和操作错误,引发的后果是十分严重的,由于手术失误而致手术对象伤残,甚至死亡者并非罕见,应予高度重视。而扎实的基础知识,基本技能,熟练的手术技巧,丰富的时间经验,一丝不苟的工作作风,精益求精的工作态度,则是避免发生错误的关键所在。, 百拇医药(赵黔云)