电视胸腔镜手术的麻醉处理
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[摘要]目的 探讨电视胸腔镜手术的麻醉方法和相关情况的处理。 方法 回顾性分析46例电视胸腔镜手术的麻醉处理过程。 结果 46例患者术前多数并存有其他疾病，在双腔支气管插管全身麻醉下实施胸外科手术，术中经严密观察、慎重处理低氧血症等情况，全部患者手术过程顺利，无明显麻醉并发症。 结论 正确地运用双腔支气管插管，术中严密监护、慎重处理低氧血症等情况，可为电视胸腔镜手术创造良好的手术条件。
[关键词] 电视胸腔镜;手术;麻醉;
电视胸腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短等优点[1] ，特别对高龄心肺功能差而不能耐受开胸手术的患者尤为适宜，有良好的社会和经济效益。本院从1998年以来开展电视胸腔镜手术，取得了满意的临床效果。现将有关的麻醉处理情况报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例中男32例，女14例，年龄17～72岁。体重47～78kg，平均(57±12)kg;ASAⅡ级31例、Ⅲ级15例，急诊18例、择期手术28例。肺大疱破裂自发性气胸28例，纵隔肿瘤切除术6例，胸腔肿瘤探查活检8例，心包开窗术2例，肺楔形切除2例。术前血气胸19例，合并贫血11例，胸腔积液6例，血气分析发现低氧血症8例，心电图表现有心律失常9例，慢性支气管炎肺气肿5例。
1.2 麻醉方法
术前半小时肌肉注射苯巴比妥100mg，东莨菪碱0.3mg，入室后予心电图、指脉氧饱和度(SpO 2 )、血压和中心静脉压监测，麻醉诱导用咪唑安定2～3mg，依托米酯0.2～0.3mg·kg -1 ，芬太尼0.2～0.4μg·kg -1 ，琥珀胆碱1.5mg·kg -1 ，插入F35～39Robertshaw双腔支气管导管，左侧38例、右侧7例，1例急症患者插入单腔气管导管。吸入0.5%～1.5%异氟醚，静脉追加芬太尼和万可松或卡肌宁维持麻醉，应用Julian麻醉 机行间歇性正压通气(IPPV)，潮气量(TV)7～10ml·kg -1 ，呼吸频率(RR)10～16次·min -1 ，单肺通气时，对部分肺大疱患者适当减小潮气量增加呼吸频率，术中呼吸监测指标包括TV、RR、气道压力(Paw)、氧饱和度(SpO 2 )、呼气末二氧化碳分压(PetCO 2 )、吸入氧浓度(FiO 2 )及吸入麻醉药浓度。
1.3 统计学方法
所有数据均以均数加减标准差(ˉx±s)表示，以术前数据为基础值，行配对t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
45例患者双腔支气管导管插管成功，1例插入单腔气管插管。45例双腔支气管插管的患者术中42例肺萎陷满意，手术野显露良好，3例经患侧负压吸引后达到萎陷满意。全组患者中有4例单肺通气5～12min时出现SpO 2 下降，最低至92%，行间歇双肺通气后维持SpO 2 大于95%，其余患者在98%～100%。全组患者术中单次单肺通气时间5～54min，RR12～18次·min -1 ，TV6～10ml·kg -1 ，PetCO 2 在正常范围(32～39mmHg，1mmHg=0.133kPa)，血压稳定，未发现明显的心律失常和ST段变化，手术时间45～155min，平均127min。所有患者术后恢复良好，无麻醉并发症。手术期间患者循环系统的变化情况见表1，27例患者的血气分析情况见表2。结果经统计学处理差异均无显著性(P>0.05)。
表1 手术期间患者循环系统变化情况(略)
表2 手术期间患者血气分析情况(略)
注:BE为剩余碱。
3 讨论
随着电视胸腔镜外科手术技术的不断发展与完善，其临床适应证也在不断扩展，对麻醉技术也提出了更高的要求。根据电视胸腔镜外科手术的特点，需实施单肺通气，因而双腔气管导管插管位置的正确是麻醉成功的关键。作者体会一定要在足够的麻醉深度和良好肌松的条件下插入导管，导管进入声门后要徐徐推进，遇有明显阻力或推进不能时停止前进，气囊充气后接呼吸机通气。插左侧双腔支气管可能会出现右侧单肺通气时阻力较高或听诊时右侧肺呼吸音低或没有呼吸音的现象，可在放开气囊后稍许拔出气管导管，气囊充气后再次检查，直至双侧肺呼吸音满意为止。插右侧双腔支气管导管时可能会出现左肺和右下肺通气好而右上肺通气不良的现象，可用与左侧同样的方法加以解决。右侧双腔支气管导管安置困难时可用左侧双腔支气管导管替代。患者翻身固定体位后还应重新听诊，以确定导管位置的正确。插管前应根据患者的不同病情进行针对性处理，急诊患者大多是气胸或血气胸的患者，应在麻醉诱导前做好胸腔引流，以免加重张力性气胸，也有利于听诊肺呼吸音。择期手术的肺大疱患者无论诱导前还是插管后都要防止过度加压通气，以免发生张力性气胸。本研究在单肺通气时对部分患者进行适当减小潮气量而稍增加呼吸频率的通气方式，也是处于以上的考虑。
术中单肺通气时保持患侧肺充分萎陷是保证手术顺利进行的关键技术[2] ，术中手术一侧肺萎陷不良的原因可能是导管位置不理想或肺的顺应性较差，可通过再调整导管位置或患侧支气管导管行负压吸引，使肺进一步萎陷。本组中3例出现术侧肺萎陷不满意，2 例可能与导管过浅致健侧支气管套囊堵塞部分对侧支气管开口有关，另一例患者年龄大且有慢性支气管炎肺气肿的病史，可能与肺的顺应性较差有关。
低氧血症是该手术麻醉中单肺通气时经常发生的问题[3] 。健侧肺功能不良和分泌物部分阻塞支气管或气管导管，右侧支气管导管位置不准以及呼吸机参数不正确是常见的原因。单肺通气气道压明显升高可能与气管导管位置移位或分泌物阻塞支气管或气管导管有关，分泌物阻塞可通过多次负压吸引来解决，但对气管导管位置移动我们体会不一定要完全纠正，因为手术中患者体位和手术进程等因素都会影响麻醉医师的操作，处理不当可能会给患者带来严重后果。大多数患者如肺大疱切除术和肺楔形切除术的患者，只在肺组织钳夹或缝扎时需要肺处于相对静止状态，因此开胸后仍尽量以双肺通气为主，只在手术的关键步骤应用单肺通气，其单肺通气的时间视具体情况而定。理论上讲单肺通气时健侧肺行呼气末正压通气可增加功能残气量，改善下肺的通气血流比例，防止肺泡萎陷，但多数研究报告并不能提高血氧分压，可能与增加的肺泡压提高了肺血管阻力有关[4] 。本组病例中的低氧血症患者主要通过适时的双肺通气或交替使用单双肺通气加以解决。本组未发现有二氧化碳蓄积，这可能与二氧化碳和氧相比有较强的弥散功能有关，单肺通气时健侧肺完全可以进行有效代偿。
本组中有2例心包积液患者在B超引导下穿刺抽液，为麻醉创造了一个较好的条件。因此，对大量的胸腔积液患者应该适当减少积液量后再麻醉以减小手术风险。
[参考文献]
[1]SONI A K，CONACHER I D，WALLER D A，et al.Video-as-sisted thoracoscopic placement of paravertebral catheters;technique for postoperation analgesia for bilateral thoracoscopic surgery[J]. Br J Anaesth，1994，72:462.469.
[2]AHMED Z.MOHYUDDIN Z.Management of flail chest injury:internal fixation versus endotracheal intubation and vertilation[J].Thorac Cardiovase Surg，1995，110:1676.1682.
[3]尤新民，金熊元，鲍泽民.胸腔镜手术麻醉处理的体会[J].临床麻醉学杂志1997，13(3):150.151.
[4]杭燕南.当代麻醉学[M].上海:上海科技出版社，2002.591.
[作者简介] 安小虎(1965-)，男，甘肃甘谷人，主治医师。
(同济大学附属同济医院麻醉科，上海 200065)
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