肝炎后肝硬化并发自发性腹膜炎87例分析
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[摘要]目的 探讨肝炎后肝硬化并发自发性腹膜炎(SBP)的早期诊断与治疗。 方法 对87例经腹水常规及腹水细胞细菌培养检查确诊为肝炎后肝硬化并发SBP患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 腹水常规检查是诊断的主要依据，大多数患者临床症状不典型，腹水介于渗出液与漏出液之间就可确诊，当肝炎后肝硬化腹水患者出现发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛即可高度考虑SBP。 结论 对SBP患者尽早发现、尽早治疗，能使病情控制于早期，提高治愈率。
[关键词] 肝炎;肝硬化;自发性腹膜炎
自发性腹膜炎(SBP)是肝炎后肝硬化的一种严重并发症，早期临床表现常不典型，常使病情迅速加重，病死率高，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组87例患者为1998年1月～2003年10月本院住院患者，男54例，女33例，年龄在14～74岁，平均42.1岁。根据1995年第五次全国肝炎及寄生虫病学会议制定的诊断标准诊断为肝炎后肝硬化。症状和体征:发热31例，恶心28例，呕吐20例，腹痛29例，腹泻11例，腹部压痛70例、反跳痛9例，腹痛渐增加29例，黄疸逐渐加重24例。实验室:白细胞升高12例;利凡他试验阳性51例;腹水白细胞>250×10 6 L -1 31例，50～249×10 6 L -1 43例，<50×10 6 L -1 13例;腹水培养细菌阳性9例，其中大肠杆菌4例，金黄色葡萄球菌2例，克雷伯杆菌2例，表皮葡萄球菌1例。
1.2 治疗方法
除常规保肝及支持疗法外，针对腹水给予利尿、腹膜穿刺放腹水及腹腔灌注治疗。根据临床症状及腹水培养结果选择敏感性抗生素，多采用氧哌嗪青霉素、氨苄青霉素、三代头孢类抗生素及喹诺酮类抗生素的联合应用。
1.3 疗效判断标准
治愈:体温正常，无腹痛，无腹部压痛、反跳痛，腹水消失，腹水常规白细胞正常;好转:体温正常，腹部压痛及反跳痛消失，腹水较原来减少，白细胞较原来下降，但未降至正常;未愈:临床症状未好转，腹痛、腹部压痛及反跳痛存在，腹水未减少或者白细胞未下降。
1.4 结果
治愈56例，好转23例，死亡8例。死亡8例中6例腹水培养阳性，死于肝性脑病4例、肝肾综合征2例、消化道大出血2例。
2 讨论
SBP易并发于许多与腹水形成有关的疾病，肝炎后肝硬化失代偿患者其发生率为7%～23%。肝炎后肝硬化合并SBP，近半数病例临床表现不典型[1] ，少数SBP患者无症状，约半数病例无腹部体征[2] 。通常认为发热、腹痛、腹部压痛为SBP常规体征，据我们临床观察典型的SBP也仅占50%左右。多数症状不典型，发热、腹痛、腹部压痛不一定全部出现，往往不利于早期诊断。一般认为腹水白细胞>0.3×10 9 L -1 ，多核白细胞>25%时有阳性诊断意义。据报道10%腹水白细胞<0.3×10 9 L -1 的病例细胞培养阳性[3] 。本组87例患者中大多数腹水白细胞<0.3×10 9 L -1 ，可能与低蛋白血症时炎症渗出液被大量腹水稀释，而使腹水性质在渗出液和漏出液之间。一旦遇到肝炎后肝硬化腹水患者就要有所警惕，伴有腹痛或压痛、腹水检验为中间性腹水就要考虑SBP的存在，必须采取及时有效的抗感染措施。在腹水培养及药敏结果报告之前针对SBP最常见的致病菌，选择对肝肾无毒性、有足够浓度渗出腹腔剂量的单一和联合用药，第三代头孢菌素已成为目前经验性首选药物，主要是对肠杆菌科有强大杀菌作用，而对肝肾无毒性。同时加强支持疗法，提高血浆胶体渗透压，维持体内水电解质、酸碱平衡，积极利用利尿剂以使腹水蛋白浓缩调理素活性增强，有利于腹水中的细菌清除。SBP是肝炎后肝硬化患者严重的并发症，直接影响患者的预后，因此临床上不能硬套诊断标准，应全面分析病情，结合临床及实验室检查早期诊断，及时治疗，提高治疗率。
[参考文献]
[1]李新民，蒋纬，刑玉珍.肝炎后肝硬化并发自发性腹膜炎57例分析[J].临床荟萃，2002，17(8):459.460.
[2]全国腹水学术讨论会.肝硬化腹水并发自发性腹膜炎诊断参考标准[J].中华消化杂志，1989，16(9):728.
[3]巫善明.慢性肝炎后肝硬化合并SBP的抗生素治疗[J].实用内科杂志，1989，9(12):650.651.
[作者简介] 徐金兰(1952-)，女，江苏泰兴人，副主任医师。
(泰兴市人民医院传染科，江苏泰兴 225400)
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