舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜外麻醉用于剖宫产术
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[摘要]
目的 观察剖宫产时舒芬太尼复合075%罗哌卡因硬膜外麻醉的效果。方法 40例行剖宫产术产妇，年龄20～40岁，ASA为Ⅰ～Ⅱ级，根据硬膜外麻醉用药不同随机分成2组，Ⅰ组为舒芬太尼复合罗哌卡因组(n=20)，Ⅱ组为罗哌卡因组(n=20)。观察两组产妇BP、心率、SpO2、术中镇痛效果、术后镇痛维持时间、下肢运动阻滞(Bromage评级)、新生儿即刻Apgar评分及不良反应。结果 术中镇痛效果：探查、取胎时点Ⅰ组分别有19例(95%)、18例(90%)为优，高于Ⅱ组13例(65%)、11例(55%)(P<0.05)，其他时点差异无显著性；镇痛维持时间与术后视觉模拟评分法(VAS)<4分的时间Ⅰ组分别为(5.2±1.5)h、(7.6±2.1)h，长于Ⅱ组(4.1±09)h、(5.7±2.3)h(P<005)。最高感觉阻滞平面Ⅰ组高于Ⅱ组(P<005)。结论 用于剖宫产术，复合舒芬太尼可改善075%罗哌卡因硬膜外麻醉镇痛效果，提高术中镇痛质量，延长术后镇痛维持时间。
[关键词] 舒芬太尼；罗哌卡因；硬膜外麻醉；剖宫产术
[中图分类号] R614.42
罗哌卡系长效酰胺类局麻药，对心脏和神经的毒性小，麻醉中可产生运动感觉阻滞分离现象，被用于剖宫产硬膜外麻醉，但因其不能有效阻滞内脏神经而存在内脏牵拉痛，在术中探查、取胎时尤为明显。舒芬太尼系强效阿片类镇痛药，具有椎管内镇痛作用。本研究旨在观察舒芬太尼复合075%罗哌卡因硬膜外麻醉用于剖宫产术的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
40例行剖宫产术产妇，年龄20～40岁，ASA为Ⅰ～Ⅱ级，根据硬膜外麻醉用药不同随机分成2组，Ⅰ组为舒芬太尼复合罗哌卡因组(n=20)，Ⅱ组为罗哌卡因组(n=20)。两组产妇年龄、体重、身高、手术时间等差异无显著性。
1.2 麻醉方法
两组麻醉前30 min均肌肉注射阿托品05 mg、鲁米那钠01 g，给予无创监测心电图(ECG)、动脉血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。产妇左侧卧位于L2～3间隙行硬膜外穿刺，头侧置管3.5 cm，面罩给氧2～3 L·min-1。Ⅰ组给予舒芬太尼(德国，剂型为50 μg/1ml)15 μg(03 ml)+1%罗哌卡因(瑞典，剂型为100 mg/10ml)10 ml+生理盐水3 ml。Ⅱ组给予1%罗哌卡因10 ml+生理盐水3.3 ml，平卧位给予试验量4 ml，观察5 min后无腰麻征象，单次注入(04～05 ml·s-1)余下的9.3 ml。试验量注入后20 min，如阻滞不完善可追加075%罗哌卡因3～6 ml，初量控制在20 ml内。术中收缩压(SP)<90 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)或<基础值的20%者静脉注射麻黄素10 mg；HR<60次·min-1静脉注射阿托品02～05 mg。
1.3 观察指标
评价术中镇痛效果、腹壁肌松质量(由术者评价)。针刺法测试无痛平面的上限为感觉阻滞最高平面。术后疼痛评定参照视觉模拟评分法(VAS：0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛)。从末次硬膜外注药至术后产妇开始疼痛(VAS>0分)之时距为作用持续时间；从末次硬膜外注药至术后VAS≥4分之时距为VAS<4分的时间。
下肢运动神经阻滞Bromage评级分为4级，0级：无运动神经阻滞；Ⅰ级：不能屈曲髋关节；Ⅱ级：不能屈曲膝关节；Ⅲ级：不能屈曲踝关节；Ⅳ级：不能动脚趾。末次硬膜外注药至能屈曲髋之时距为运动恢复时间。
评价切皮、开腹、探查、取胎、胎儿取出后等时点镇痛情况[1]，优：无痛，无须任何辅助性镇痛药；良：疼痛可忍；欠佳：疼痛不可忍，须加辅助镇痛药才能完成手术。评价腹壁肌松质量[1]，优：无干扰手术的肌张力；良：有干扰，但能接受；欠佳：影响手术进行。对新生儿进行即刻Apgar评分。观察产妇BP、HR、SpO2，是否出现恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。
1.4 统计学处理
计量资料以x-±s表示，采用方差分析；计数资料采用χ2检验，P<005为有显著性差异。
2 结果
2.1 075%罗哌卡因用量除Ⅱ组有4例(20%)0.75%罗哌卡因初量为17 ml外，其他病例均为13.3 ml，术中未追加用量。
2.2 麻醉效果比较
作用持续时间、术后VAS<4分的时间，Ⅰ组分别为(5.2±1.5)h、(7.6±2.1)h，明显长于Ⅱ组(4.1±09)h、(5.7±2.3)h(P<005)。最高感觉阻滞平面Ⅰ组为胸5，高于Ⅱ组胸7(P<005)。
术中镇痛效果见表1。探查、取胎时点Ⅰ组分别有19例(95%)、18例(90%)为优，高于Ⅱ组13例(65%)、11例(55%)(P<0.05)，其他时点差异无显著性；Ⅱ组有2例(10%)探查时镇痛效果欠佳(牵拉痛明显)，以芬太尼50 μg+氟哌利多2.5 mg静脉注射辅助镇痛。
表1 两组病人术中镇痛效果、腹壁肌松质量略)
注：括号内为百分比
Ⅰ组有15(75%)例处于清醒镇静状态，未见产妇呼吸抑制、恶心、呕吐等并发症；两组分别有16例(80%)下肢运动阻滞，Bromage评级介于0～Ⅰ级，有麻痹感，肌力稍差，但能曲髋；4例(20%)Bromage评级为Ⅰ级，术后1 h运动阻滞恢复。两组产妇BP、HR、SpO2、腹壁肌松质量，新生儿即刻Apgar评分(两组均>9分)差异无显著性，均未见恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。
3 讨论
国内外文献报道，芬太尼及其衍生物舒芬太尼复合布比卡因或罗哌卡因硬膜外麻醉用于无痛分娩，能完善镇痛效果，降低局麻药浓度，减少局麻药用量，减轻运动阻滞，不增加产妇和新生儿呼吸抑制的风险。与芬太尼比较，舒芬太尼的脂溶性更高，起效迅速，胎盘转运的速率更快，脐静脉血药浓度与母静脉血药浓度比值为081；再者，舒芬太尼镇痛效能为芬太尼的5倍，硬膜外注入后母体血药浓度很低，胎儿接触更少，对新生儿呼吸功能及神经行为评分影响很少[2]；而且对子宫及脐—胎盘循环无影响[3]。因此，舒芬太尼更适合于产科镇痛。
脂溶性高的阿片类药物如芬太尼与局麻药联合用于硬膜外镇痛，芬太尼的作用部位是脊髓还是脊髓以上，目前尚未完全知晓。Ginosar等[45]认为，局麻药存在时，硬膜外腔注入芬太尼(无论单次还是连续输注)主要是通过脊髓机制镇痛，且与局麻药有协同效应，但协同效应的机制不明。一种解释是：局麻药作用于神经轴突，阿片类药作用于脊髓阿片受体，两类药物分别通过独立途径有效发挥镇痛作用，脊髓水平协同效应可能是这些独立过程同时起效的结果；加之某种中枢神经放大作用而产生协同效应(非相加效应)[5]。
舒芬太尼脂溶性为芬太尼的2倍，硬膜外腔注入后迅速透过硬脊膜，弥散进入蛛网膜下腔到达脊髓，主要通过与原位脊髓阿片受体结合发挥药效：(1)呈现节段性镇痛，并协同(或增强)局麻药的镇痛作用，从而延长镇痛维持时间，提升感觉阻滞平面；(2)产生抗内脏伤害性刺激作用，并与局麻药协同[6]，抑制内脏牵拉痛，提高术中镇痛质量。此外，舒芬太尼迅速吸收入血，快速通过血脑屏障尚能发挥中枢(脊髓以上)镇痛和镇静作用。
总之，用于剖宫产术，复合舒芬太尼能改善075%罗哌卡因硬膜外麻醉镇痛效果，不削弱其感觉运动阻滞分离的优点，对产妇和新生儿循环和呼吸影响小。
[参考文献]
[1]许幸，吴新民，杜怀清，等.罗哌卡因与丁哌卡因硬膜外麻醉剖宫产的药效学比较[J].中华麻醉学杂志，1999，19(6)：328331.
[2]LOFTUS J R，HILL H，COHEN S E，et al. Placental transfer and neonatal effects of epidural sulfentanil and fentanyl administered with bupivacaine during labor[J].Anesthesiology，1995，83(2)：300308.
[3]ALAHUHTA S，RASANEN J，JOUPPILA P，et al.Epidural sufentanil and bupivacaine for labor analgesia and Doppler velocimetry of the umbilical and uterine arteries[J].Anesthesiology，1993，78(2)：231236.
[4]GINOSAR Y，RILEY E T，ANGST M S.The site of action of epidural fentanyl in humans：the difference between infusion and bolus administration[J].Anesth Analg，2003，97(5)：14281438.
[5]GINOSAR Y，COLOMB M O，COHEN S E，et al.The site of action of epidural fentanyl infusion in the presence of local anesthetics：a minimum local analgesic concentration infusion study in nulliparous labor[J].Anesth Analg，2003，97(5)：14391445.
[6]SAITO Y，KANEKO M，KIRIHARA Y，et al. Interaction of intrathecally infused morphine and lidocaine in rats (Part I)：synergistic antinociceptive effects[J]. Anesthesiology，1998，89(6)：14551463.
中国人民解放军第421医院 麻醉科，广东 广州 510318
中国人民解放军第422医院 麻醉科，广东 湛江 524009
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