输尿管镜手术引起输尿管全层撕脱的处理及预防(附3例报告)
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[摘要]目的 探讨输尿管镜手术引起输尿管全层撕脱的处理及预防方法。方法 对近2年来3例输尿管全层撕脱患者的临床资料进行回顾性分析。结果 3例输尿管全层撕脱患者通过镜下或开放手术均成功处理。结论 输尿管全层撕脱是输尿管镜手术的严重并发症，可通过镜下或开放手术的合理应用得到满意处理;对输尿管口狭窄患者应避免强行进镜。
[关键词]输尿管镜；并发症；输尿管全层撕脱
2004年5月~2005年12月，我科共发生了3例因输尿管镜手术引起的不同程度输尿管撕脱损伤。2例患者为输尿管壁内段狭窄，在强行进镜过程中造成输尿管下端撕脱，在退出时将输尿管下端拖至尿道口；1例为输尿管全程较狭窄，在进镜过程中先造成输尿管下端撕脱，又在退出输尿管镜时将输尿管上端撕脱，输尿管全程拖出体外。患者均在硬膜外麻醉下进行手术，输尿管镜为Wolf或Stroz硬镜，分别通过镜下或开放手术得到处理。
1 临床资料
患者1，女，53岁，左侧输尿管中上交界部结石。术中发现其输尿管壁内段较狭窄，当输尿管镜上行至中上段交界水平时看到结石，并感到输尿管口部有明显阻力，当把结石用体外气压弹道碎石机击碎后，继而强行上镜时出现明显的落空感，于是保留导丝，缓慢退出输尿管镜。退镜时无明显阻力，见袖套状组织牢固套于输尿管镜中部，下端被拖至尿道口。将断端推入膀胱，用输尿管镜在膀胱内观察，见输尿管下段被袖套状撕脱，进入膀胱约4 cm，局部无出血。用输尿管镜尖部沿导丝将撕脱段逐步推入输尿管口，导入F8双J管1条。术后1周有碎石排出，3个月后复查静脉肾盂造影(IVP)示无结石残留，输尿管通畅，6个月后复查正常，予拔除双J管，12个月复查未见狭窄。
患者2，男，36岁，右侧输尿管上段结石。术中发现其输尿管壁内段较狭窄，当输尿管镜上行通过中上段交界水平后感到输尿管口对上镜有明显阻力，继而强行上镜时出现明显的落空感，在保留导丝后缓慢退出输尿管镜。退镜时无明显阻力，见袖套状组织牢固套于输尿管镜中部，下端被拖至尿道口。将断端推离镜体后撤出输尿管镜。用输尿管镜在膀胱内观察，见被撕脱输尿管盘曲在膀胱内，无出血。遂行开放手术，先通过腰部入路取出输尿管内结石，再行右下腹切开，探测发现右输尿管自髂血管水平被撕脱，撕脱段外附有疏松结缔组织，估计撕脱范围约14 cm，但是因为被输尿管镜拖拽，撕脱段实际长度达25 cm。剪除下端断面后插入F8双J管1条，将输尿管于膀胱右侧后壁行防反流吻合。术后3、6个月复查IVP，未见中下段狭窄，予拔除双J管，12个月后复查未见狭窄。
患者3，女，65岁，左侧输尿管肾盂连接部(PUJ)结石。术中顺利进镜左输尿管口后逐步上行至上段，上镜过程中未发现明显的狭窄部位，但对输尿管镜始终有紧箍的感觉，经逐步尝试后出现轻微落空感，未能上镜至病变部位；退镜时阻力较大，遂缓慢扭动镜体，缓慢出镜。出镜后见约20 cm长输尿管套在镜体表面。遂行左肋缘下半屋顶切开，并延长至左下腹。手术探查发现PUJ以下输尿管被全程撕脱。取出PUJ部结石，游离左肾使之下移，再取膀胱瓣代输尿管，于左髂嵴水平与肾盂作无张力吻合，并置入F6双J管。术后3个月复查IVP显示左肾功能正常，积水较术前减少，目前该患者仍在随访中，双J管尚未拔除。
2 讨 论
输尿管自内向外可分为黏膜、平滑肌、外膜3层结构，其中黏膜与平滑肌结合相对紧密，而外膜由疏松的结缔组织构成，这样的解剖特点，使其被全层袖套状撕脱变为可能。输尿管的血供较为丰富，逐级分支进入管壁深层，形成良好的吻合[1]，这种血供特点保证了输尿管不会因某一支血管受损而导致管壁坏死[2]，使得较小的撕脱伤有自我修复的可能。
当输尿管口区域相对狭窄时，在插入输尿管镜过程中，输尿管的壁内段会逐渐牢固地套在输尿管镜上，继而强行进镜时发生输尿管壁内段撕脱。究其狭窄原因为：(1)输尿管本身管径小；(2)周围病变引起狭窄；(3)局部水肿引起狭窄；(4)椎管内麻醉不充分，致使局部平滑肌松弛不够[3]。当上述因素存在时，应当根据进镜时的阻力“适可而止”,避免强行进镜。
输尿管中上段撕脱是继下段撕脱后发生的，可能是因为继续进镜造成，但主要是在退出输尿管镜时过度牵拉造成，同时可造成近端输尿管断裂，断裂的部位发生在相对薄弱的PUJ或结石梗阻处，使输尿管套在输尿管镜表面拖出体外。早期的输尿管镜取石手术多使用套石篮进行，有可能造成输尿管自上而下反转撕脱，近年来随着镜下碎石技术和取石钳的广泛应用，未见有反转撕脱的明确报道。
进行输尿管镜手术时，手术区域良好的麻醉有助于减少输尿管壁内段的阻力。虽然在绝大多数情况下，强行进镜只会造成输尿管口的撕裂，但即使对于一个操作经验丰富的手术医生来说，也难以判断在什么时候只造成撕裂而不是撕脱。对局部明显狭窄的病例，可以用输尿管扩张器或气囊[3]逐步扩张后再尝试进镜，必要时改换其他治疗方法。当输尿管壁内段撕脱发生时，常有较明显的落空感，如果手术者能够及时意识到意外的发生，应该尽量避免上下移动输尿管镜，将撕脱范围控制在最小。对于女性患者，可以在尿道口水平将撕脱端推入膀胱；对于男性患者，建议在固定输尿管镜后紧急行开放手术，但在实际操作中，往往要在断端被拖至尿道口时，甚至将输尿管全程拖出后才被发现。
本组患者1、2，在排除撕脱段输尿管弹性变长的因素后，实际的撕脱范围较小，充分说明了输尿管具有良好的修复能力[4]。患者3，因为左肾蒂较长，可以将左肾充分下移，并且患者身材矮小，肾与膀胱间距离较短，使得单纯使用带蒂膀胱瓣代输尿管手术得以成功。
目前本组病例均得到成功处理，但并不意味在日后较长时期不会出现其他并发症。李逊等[5]报道的28例输尿管镜术所致的严重并发症中，输尿管断裂4例，输尿管黏膜撕脱22例，输尿管全程撕脱2例，行各种输尿管修复手术9例，28例中6例患肾在术后1年左右被切除。结合有关资料，对于输尿管全层撕脱的处理，作者总结如下：(1)女性，壁内段撕脱，可以采用镜下复位，留置双J管保持输尿管通畅的方法。(2)大段输尿管的不完全性撕脱，应该行开放手术吻合。(3)大段输尿管的完全性撕脱，如果必须保留患侧肾脏，可以根据情况选择代输尿管手术或者单纯肾脏造瘘；如果患侧病损明显，对侧肾脏完好，且估计输尿管修复术后并发症多的病例，最好行患肾切除。
综上所述，输尿管袖套状撕脱是输尿管镜手术的严重并发症，在临床上时有发生，只有全面、灵活地掌握和选择处理方法，才能加以避免或者成功地处理。
[参考文献]
[1]徐恩多.局部解剖学[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社,1990：126127.
[2]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M]. 济南：山东科学技术出版社,2004：20222023.
[3]蒋雷鸣,杨燕伟,蔡学明,等.硬输尿管镜术并发症及其防治[J].中国内镜杂志,2005,11(8):843845.
[4]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社,2004: 20242025.
[5]李逊,曾国华,陈文忠,等.输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会[J].中华泌尿外科杂志,2004,26(6):431432.
(广东药学院附属第一医院 泌尿外科，广东 广州 510080)
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