结肠灌洗法对改善直肠癌低位保肛术后排便功能的作用
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[摘要]目的 评价结肠灌洗法对低位直肠癌保肛术后(吻合口位于齿状线附近)排便功能恢复的作用。方法 将86例低位直肠癌保肛术后患者随机分成2组，每组43人，第1组术后行结肠灌洗法治疗(A组)，第2组术后通过口服药物法治疗(B组)。分别在术后3、6、12个月对患者的排便功能进行评价。 结果 术后12个月A组患者每日平均排便2次，便后1 h需再便者占4%，均优于B组(分别为4次、12%)(P<0.05)。术后6个月时，A组直肠最大耐受压和顺应性压明显增加，分别为(164.3±2.0) ml·(kPa)-1和(28.8±1.7) ml·(kPa)-1，与B组(153.7±1.9) ml·(kPa)-1和(26.3±1.2) ml·(kPa)-1相比差异有显著意义(P<0.05)。 结论 直肠癌超低位保肛术后灌洗法治疗是一种安全、可靠的改善术后患者排便功能的治疗手段。
[关键词]直肠肿瘤；保肛手术；排便
低位直肠癌患者行超低位前切除术(吻合口位于齿状线附近)后对排便功能可产生较大的影响，常出现排便次数增多、便急、大便失禁等症状[1]。部分患者甚至因出现肛门剧烈疼痛而萌生了再次造瘘的决定。为缓解低位直肠癌患者术后的排便功能障碍，借鉴直肠癌Miles术后结肠造口灌洗可以改善生活质量的方法[2]，笔者把结肠灌洗法应用于低位直肠癌保肛术后患者，取得了良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002~2004年收治86例超低位直肠癌患者皆为吻合口位于齿状线附近，其中男40例，女46例，年龄32~66岁，平均(48±5)岁。将86例患者随机分成2组，每组43人。A组为经结肠灌洗治疗组，B组为口服药物治疗组。病例入选标准为：(1)超低位直肠癌；(2)可行根治性切除，主要适用于范围局限、未侵及肛提肌或肛门外括约肌的高、中分化腺癌患者；(3)术前控便功能正常；(4)未合并炎性肠病。
1.2 方法
A组患者术后经肛放置灌肠管，深度10~25 cm，用50ml注射器注入生理盐水50~200ml，将降结肠内粪便排出，以达到术后改善排便功能的作用。因个体差异，可根据灌洗后大便次数改善程度调节灌肠管放置深度、注水剂量，注水剂量先多后逐渐减少。灌肠次数视大便次数而定。B组患者通过口服思密达、易蒙停、6542等药物来改善排便功能。
1.3 排便功能评价
分别于术后3、6和12个月对排便功能进行评估，术后3、6个月进行直肠测压。大便失禁评分按阿氏评分法进行[1]。
1.4 统计学处理
两组排便功能的比较采用χ2检验，直肠测压结果的比较采用t检验。
2 结 果
2.1 两组患者术后排便功能的比较
A组每日平均便次、夜间排便、便后1 h内需再排便、延缓排便能力大于15min、失禁综合评分、肛门疼痛等排便功能评价均优于B组(均P<0.05)。两组患者术后3、6和12个月时的排便功能比较见表1。
2.2 两组患者术后直肠测压结果比较
术后3、6个月时A组患者的直肠最大耐受压及顺应性压与B组比较明显增高(P<0.05)。两组患者术后直肠测压结果见表2。表1 两组患者术后排便功能的比较 注:表中单位除标注者外均为例表2 两组患者术后直肠测压结果比较
3 讨 论
近年来报道的经肛门括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)治疗超低位直肠癌，向距肛缘4 cm以下直肠癌保肛禁区提出了挑战[35]。超低位直肠癌保肛手术虽然保留了部分肛门括约肌，但由于直肠的存储功能消失、黏膜排便反射失代偿、盆神经丛损伤等因素，大部分患者术后早期存在不同程度的排便功能障碍，吻合口距肛缘愈近，其发生率愈高，程度愈严重。主要表现为便频、便急、便不尽感、粪便及气体的精细辨别障碍等[6]，致使少部分患者又萌生了造瘘的决定。口服药物改善排便功能的方法起效时间长，作用较小，有一定负作用，不能在短期内持续减少大便次数，使肛门不能充分休息，延长了排便功能的恢复。而应用了灌肠的方法后，绝大多数患者在短期内减少了大便次数，排便功能明显改善，进一步提高了患者的生活质量，为超低位保肛手术解决了术后恢复慢的难题。
一般在患者术后15~20 d开始灌洗，早餐后或晚餐后定时进行。灌洗时间间隔最初为24 h，以后酌情延长至48或72 h，甚至可每周1次，从而达到人为控制排便的目的。水温控制在37~40 ℃为宜，水温过高则对肠刺激作用较弱，太低则易引起肠麻痹。开始时灌肠管放置深度、注水剂量随个体差异而不同，多数患者置管深度在10~25 cm，灌洗开始前应排尽管内空气，防止空气注入。灌洗速度不宜过快，一般30min为宜。注射剂量在50~200ml，循序渐进、由少到多，灌洗要求尽可能将降结肠内粪便排空，但因术后患者肛门功能障碍，置管太深和大剂量的注射用水后反而导致了灌洗后肠腔内积水增多，排稀便的次数增多，使患者不适加重，这是与普通灌肠法不同之处。在灌肠同时将灌肠管逐渐后撤，使之与大便一并带出，能更有效地增强灌洗效果。灌洗后等待40~60min大便才能排干净。灌洗的频率随排便次数决定。注意上述要求后，多数患者在应用直肠灌洗法后灌洗次数、注射剂量逐渐减少，进而每周灌洗1~2次，甚至无需灌洗即可保持排便1~3次·d-1，保证了生活质量。定期复查肠镜，A组结肠炎，结肠黏膜糜烂、红肿等情况的发生和B组无明显差异。
[参考文献]
[1]阿兰，詹文华，汪建平，等. 结肠贮袋直肠肛管吻合术对改善直肠癌术后排便功能的作用[J].中华胃肠外科杂志，2001,4(2):8184.
[2]寇京莉,冯新玮,韩斌如.结肠造口灌洗对直肠癌Miles术后病人生活质量的影响[J].护理学杂志,2003,18(10):757758.
[3]SCHIESSEL R,KARNERHANUSCH J,HERBST F,et al.Intersphincteric resection for low rectal tumor[[J].Br J Surg,1994,81(9):13761378.
[4]RULLIER E,ZERBIB F,LAURENT C,et al.Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,1999,42(9):11681175.
[5]SAITO N,ONO M,SUGITO M,et al.Early results of intersphincteric resection for patients with very low rectal cancer:An active approach to avoid a perminant colostomy[J].Dis Colon Rectum,2004,47(4):459466.
[6]HIDA J,YOSHIFUJI T,TOKORO T,et al.Comparision of longterm functional results of colonic Jpouch and straight anastomosis after low anterior resection for rectal cancer:A fiveyear followup[J].Dis Colon Rectum,2004,47(10):15781585.
(1.山东省青岛肛肠医院 肛肠外科,山东 青岛 266012；2.青岛市医疗保险管理中心,山东 青岛 266000)
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