大剂量速尿持续静脉泵入治疗伴有利尿剂抵抗心力衰竭
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[摘要]目的 观察大剂量速尿静脉泵入治疗伴有利尿剂抵抗心力衰竭的疗效及安全性。方法 将31例常规治疗后心功能Ⅳ级(NYHA分级)患者,予以速尿120~800mg·d-1静脉泵入治疗，保持每日尿量不少于1 500ml。治疗前后分别评价心功能、血压、心率及血清生化指标。结果 大剂量速尿静脉持续泵入治疗可显著改善患者症状，使左室射血分数、心率、体重和血压明显降低(P<0.05或P<0.01)；常规补充氯化钾及适量补充氯化纳，治疗前后血清钾和肌酐水平无显著差异(P>0.05)。结论 大剂量速尿静脉泵入治疗可以显著改善利尿剂抵抗和心力衰竭症状，而且安全可靠。
[关键词]速尿；利尿剂抵抗；心力衰竭
心力衰竭患者常伴有体液潴留，速尿为一种高效利尿剂，能使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，从而更快地缓解心力衰竭的症状。但是随着疾病的发展，患者对速尿可产生耐受现象——利尿剂抵抗。笔者在常规治疗基础上，应用大剂量速尿持续静脉泵入治疗伴有利尿剂抵抗的心衰患者取得满意疗效，具体情况报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
在治疗病因、诱因基础上，常规予以地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、安体舒通、速尿(80mg ·d-1 静脉滴注，持续时间不少于8 h[1])等抗心衰治疗。按纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅳ级，并且每日尿量少于800ml的患者共31例，其中男22例，女9例，平均年龄(65±11.3)岁。心衰原因：冠心病12例，扩张性心肌病9例，风湿性心脏病7例，先天性心脏病3例。
1.2 治疗方法
经静脉泵24 h持续均衡泵入速尿治疗，保持每天尿量不少于1 500ml。第1天予以速尿120mg，以后根据尿量增加速尿剂量，最大用量800mg,治疗期间严格限制入液量(少于1 200ml)和钠摄入量[2]，并给予常规口服氯化钾治疗。监测电解质，当血清钠低于130mmol·L-1时，通过口服或静脉酌情补充氯化钠。
1.3 观察指标
治疗1周后监测呼吸困难、体重、血压、心率等临床表现，测量记录空腹静脉血清电解质、肌酐和左室射血分数 (LVEF值)，并与治疗前的数据相比较。疗效判定：心功能改善1级为有效，心功能改善2级及以上为显效，心功能无改善为无效。
1.4 统计学处理
患者治疗前后各指标的比较采用配对t检验。
2 结 果
患者临床表现大部分有不同程度改善，其中治疗显效10例(32%)，有效14例(45%)，无效5(16%)，死亡2例(7%)。治疗后体重、血压、心率显著降低，见表1。血清钾、钠、肌酐变化不明显,具体情况见表2。治疗初期由于严格限制盐摄入量，新发生血清钠低于130mmol·L-1患者12例，经过补钠治疗后与治疗前对比改变不明显。出现耳鸣、听力减退1例。表1 大剂量速尿治疗前后血压、体重、心率和LVEF值的比较
3 讨 论
利尿剂抵抗(diuretic resistance)指心力衰竭时，描述肾小管内利尿剂浓度的对数与其利尿作用的S形曲线发生右移，最大利尿作用降低[3]，从而出现显著钠水潴留，表现为顽固性水肿、少尿及病情恶化，患者总死亡率、猝死及泵衰竭死亡发生率明显增加。出现利尿剂疗效降低的原因包括：(1)心功能、肾功能显著下降致肾脏灌注不足；(2)血容量明显下降；(3)未充分限制盐和液体摄入量；(4)低蛋白血症使利尿剂分布到血管外间隙，导致血中利尿剂浓度下降；(5)长期应用利尿剂引起远离袢利尿剂作用部位的肾小管上皮细胞代偿性肥大，增加肾脏溶质重吸收以及其他适应机制，从而使利尿效果钝化[4]；(6)同时应用了减弱利尿剂效力的药物，如包括阿司匹林在内的所有非类固醇抗炎药[5]。由于增加血容量最初可改善心排出量，但是持续容量负荷过重致液体进入血管间隙，导致外周及肺水肿，净结果是有效循环血量减少。输注白蛋白可明显增加心脏前负荷，而洋地黄、安体舒通、ACEI类药物等可能需要数周到数月方显效，对近期心功能改善有限。同时利尿剂用量不足造成体液潴留，会降低心脏对ACEI的反应，增加B受体阻滞剂的危险。
出现利尿剂抵抗后，临床多推荐严格限制水、盐摄入，联合应用利尿剂，以及予以速尿1~5mg·h-1静脉滴注治疗[6]。本研究在常规强心、扩血管及静脉滴注速尿治疗基础上，对利尿效果和病情改善不佳的患者予以大剂量速尿持续静脉泵入治疗，结果表明对心衰伴有利尿剂抵抗患者经过静脉泵入大剂量速尿治疗大部分患者有效，治疗后患者临床心功能及LVEF值明显改善。应用连续静脉泵入大剂量速尿，可以避免急性血容量减少和血压降低引起的肾脏低灌注，对神经体液因素激活也较少，同时速尿到达肾小管的浓度恒定，利尿效果最佳，从而使水钠排泄增加，心功能改善，疗效优于静脉滴注治疗。在治疗过程中根据电解质水平，在联合应用保钾药物ACEI、安体舒通时常规给予口服氯化钾，不会引起明显低钾血症或高钾血症。在治疗过程中如严格限制钠盐摄入，低钠血症发生率增加，但是在控制入液量、并且根据尿量调整速尿用量均衡利尿，避免了利尿剂引起的尿量异常增多，机体能产生一定代偿机制[1，7]，在此基础上予以口服或静脉补充氯化钠治疗后，患者血清钠与入院前水平无显著差异，可以防治低钠血症，并且不会引起心功能恶化。由于在无利尿剂抵抗的严重心衰患者中联合应用利尿剂，或不恰当地大剂量使用利尿剂，会增加低血压、严重电解质紊乱和肾功能衰竭的危险，在心力衰竭的疾病进程及药物治疗过程中严密监测肾功能和电解质是很必要的[8]。
不同患者维持一定尿量，应用速尿剂量不同，存在显著个体差异。虽然持续均衡给药可以避免利尿剂浓度一过性增高所致耳毒性[5]，但本组仍有1例患者发生耳鸣、听力减退，此患者血压在85~100/50~60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，累计速尿用量13200mg,住院45 d症状好转出院。此患者速尿用量大，但是利尿效果不理想，考虑与患者心功能差、血压偏低影响肾脏灌注有关。血压偏低患者速尿最大利尿作用明显下降，而增大剂量又使药物不良反应也明显增加。有作者提出对一些血压偏低患者同时应用小剂量多巴胺，以维持适当的血压、增加肾血流，使钠传递到利尿剂作用部位，从而恢复利尿剂的药理作用，增加疗效[9]。所以在速尿泵入过程中，维持适当血压水平也是非常重要的。
[参考文献]
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(宁夏回族自治区第三人民医院 内科,宁夏 银川 750011)
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