持续机械通气治疗进行性肌萎缩的护理体会
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[摘要]呼吸肌麻痹是进行性肌萎缩最重要的死因，有效的治疗手段仅是使用呼吸器机械通气维持生命。本文介绍笔者对长期使用呼吸机患者的护理体会，包括长期气管切开患者的护理、呼吸机的使用和注意事项以及相关知识。
[关键词]进行性肌萎缩；机械通气；护理
2003年9月30日我科收治1例进行性肌萎缩、呼吸肌麻痹、采用机械通气辅助呼吸的患者，经过医护人员的精心治疗和护理，气管切开16个月未发生相关并发症，现将相关资料和护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，男，47岁，自2003年2月起无明显诱因出现左下肢活动后乏力，呈进行性加重趋势，曾行CT、MRI等检查无异常发现，后经病理等检查确诊为进行性肌萎缩。先后在多家医院就治，2003年9月30日转入我院呼吸科，住院期间给予气管切开持续机械通气辅助治疗，一直未发生呼吸道感染及气管切开并发症。
2 护理体会
2.1 心理护理
患者气管切开16个月持续使用机械通气，全身肌肉进行性萎缩，运动能力丧失，语言交流障碍，又无法书写，这些均导致患者对治疗失去信心，产生负性情绪。针对患者的情况我们及时给予关心与同情，加强解释工作，尽量减轻患者的恐惧心理，满足患者的心理需求，打消患者的顾虑。可通过判别患者的口形及事先写好的字条等多种方式与患者交流。
2.2 呼吸机的护理
我们要了解呼吸机类型、性能及呼吸机上各项参数的含义，密切观察呼吸机的运行状况，注意各管道连接有无脱落、漏气及压力上下限报警的处理，确保管道通畅。每日换下的呼吸机管道需清洗消毒后用生理盐水冲洗，晾干备用。呼吸机定期维修保养。呼吸机使用时需在患者床头备1个球囊辅助呼吸器。
2.3 气管切开的护理
2.3.1 一般护理 气管切开术后取平卧位，以利于呼吸道分泌物排出，定时翻身，协助患者拍背，翻身时应注意避免气管套管及呼吸机管道脱出。保持室内温度和湿度适宜，室温18~20℃，相对湿度60%~70%，每日房间定时开窗通风，保持空气新鲜。保持伤口清洁，及时更换伤口敷料。医护人员接触患者前后认真洗手，避免交叉感染，病室每日用紫外线进行空气消毒，各项操作严格按照无菌操作规程进行，气管切开护理盘每日更换消毒1次。
2.3.2 防止肺部感染 该患者由于呼吸肌麻痹，气管切开插管16个月长期使用呼吸机辅助呼吸，增加了肺部感染的机会。因此，在护理中我们特别注意了气道的护理，确保呼吸道通畅，湿化痰液，及时吸痰，防止坠积性肺炎。气管切开建立人工气道后应加强气道湿化，使用呼吸机的患者湿化液温度在32~35℃为宜，每次吸痰前后均应进行气道湿化，每日湿化液不超过200ml。在临床实践中，我们总结了三步排痰顺序：一吸、二拍、三吸。 一吸即吸入药物。通过气管滴药或雾化吸入将药物吸入支气管及肺内。二拍即翻身拍背。吸入药物后协助患者翻身，叩击背部，在翻身的同时注意各种导管。拍背应自下向上，以边缘到中央，手成勺状拍，同时嘱患者咳嗽，将痰咯出。三吸即吸痰。吸痰是气管切开护理的关键，我们必须熟练掌握吸痰要领，切实做好轻、快、转、散。‘轻’是吸痰动作要轻柔；‘快’是动作要迅速，每次吸痰时间不超过15 s；‘转’是采用边捻转边吸引、边上提的吸痰方法；‘散’是采用多孔吸痰管，除有端孔外还应有1~2个侧孔，使吸引负压分散。特别需要注意的是吸痰前后要预充氧，可避免因吸痰而引起低氧血症。
2.4 气管套管的护理
气管套管可因咳嗽、翻身、套管系带过松而脱出，因此，套管的长度、弯度要选择适当，应根据患者的年龄、胖瘦选择适当型号的套管，套管固定松紧适宜，以能放入1指为宜，固定带应每日更换，随时调节系带松紧。取内套管时，左手一定要按住外套管托板，一旦发生脱管，应沉着冷静，立即采取措施，重新安放气管套管。气管切开后应每日清洗消毒内套管1~2次，外套管一般7~10 d更换消毒1次，戴内套管时，将痰吸净，内套管戴好后将活门关好。
2.5 皮肤的护理
皮肤护理对于长期卧床患者非常重要。本例患者持续16个月不间断的机械辅助通气，且全身肌肉萎缩，处于被迫体位，在骨隆突处的皮肤更易受到压迫而导致褥疮发生。需要强调的是，患者四肢的肌张力和肌力均为0，为了避免局部长期受压，要经常改换卧位，一般每2~3h翻身1次，最长不超过4h，必要时每1h翻身1次。翻身时避免拖、拉、推的动作，同时应避免呼吸机管道受压或脱出，对于骨隆突处加垫软垫或气垫保护，保持床单的整洁、无渣屑。常用温水轻柔擦洗全身皮肤，或作受压部位的局部按摩，促进皮肤的血液循环。患者在住院卧床16个月期间，未发生褥疮。
3 其他注意事项
合理饮食、营养搭配均衡能尽快促进患者的康复。因此我们要经常督导患者家属给予患者合理饮食。鼓励家属陪伴在患者身边，有家属陪伴的患者对亲情的渴望获得了一定的满足，有利于情绪稳定而很少发生人机对抗；而且生活护理，如擦身、翻身、拍背、按摩等，有家属配合则较易被患者接受。
(东南大学附属中大医院 呼吸科， 江苏 南京 210009)
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