硝酸甘油结合直立倾斜试验诊断血管迷走性晕厥(1)
[摘要] 目的 探讨血管迷走性晕厥(VVS)患者行直立倾斜试验(HUT)的可行性。方法 对临床已排除器质性病变的晕厥患者行HUT,包括基础试验和硝酸甘油、异丙肾上腺素药物激发试验。结果 190例中阳性129例,阳性率为67.89%;其中基础HUT阳性率16.32%(31/190);硝酸甘油激发的阳性率57.86%(92/159);硝酸甘油激发阴性者再经异丙肾上腺素激发阳性率8.96%(6/67)。结论 基础HUT结合药物激发诊断VVS安全可行,其中硝酸甘油舌下含服方便、省时、耐受性好,无严重的副反应,有较高的敏感性和特异性。
[关键词] 血管迷走性晕厥;直立倾斜试验;药物激发
[中图分类号] R541.9
[文献标识码] B
[文章编号] 1671-7562(2009)-04-0310-03
, http://www.100md.com
晕厥是一种临床症状,表现为突然、短暂的意识丧失,伴有自主体位的缺失,一般持续几秒至几分钟,不需外界干预可迅速自行恢复。据国外统计其占内科急诊患者的3%,住院患者的6%,其发病率随年龄增大而增高。导致晕厥的原因很多,其总的机制是维持正常意识状态的多种生物调控机制功能障碍,导致短暂的大脑低灌注,因缺氧而发生晕厥[1]。按照其病因,常将其分为心源性晕厥、非心源性晕厥和不明原因性晕厥。血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS)属非心源性晕厥的一种,是晕厥最常见的类型,约占30%。对于该病的诊断,目前公认直立倾斜试验(head-up tilt testing,HUT)为金标准。我院近年来为190例已排除明确原因、又高度怀疑VVS的患者行此项检查,现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
2002年3月至2008年1月就诊于我院的190例晕厥患者,其中男59例,
, 百拇医药
女131例;年龄16～56岁,平均(34±10)岁;民族分布为汉族108例,维族46例,哈族13例,回族18例,其他民族5例。经过详细询问晕厥发作时的特点和近期服药史,在体格检查基础上予常规心电图、动态心电图、超声心动图、脑电图、头颅CT、血生化等检查,排除了可明确原因的晕厥,临床疑诊为VVS。本组患者发生晕厥3～20次,病史3个月～13年,其中有数例患者因晕厥发作致头面部外伤而行清创缝合。
1.2 方法
1.2.1 HUT的准备
试验前停用一切可能影响植物神经功能的药物5个半衰期,受试前禁食4～6 h。倾斜床带有支撑脚踏板,升降平稳而迅速,倾斜角度70°。患者腰部固定,踝、膝、肘关节自然放置,避免屈曲,予床旁心电、血压监护,保持静脉通道,准备急救药物及心肺复苏设备。测试过程中始终有两名熟知操作规程的医师在场,备用硝酸甘油、异丙肾上腺素等激发药物。
, http://www.100md.com
1.2.2 HUT的方法[3]
受检者安静平卧于倾斜床20 min,记录基础血压、心率后,15 s内取头高脚低位将床倾斜至70°,每间隔3 min记录血压、心率,若患者有不适则随时监测,直至出现阳性反应或达到规定的30 min。阳性者迅速将床放回至水平位终止试验,若为阴性则进行药物激发试验。首先选用硝酸甘油。将床放平后,舌下含服硝酸甘油0.5 mg,10 min后再将床倾斜至70°,每间隔1 min监测血压、心率,直至出现阳性反应,此时将床放平终止试验。若持续20 min无异常反应则视为阴性,此时可继续予异丙肾上腺素行药物激发试验。再将床放平后,开始以1 μg•min-1速度静脉滴注,约10 min后,持续用药同时再次将床倾斜70°持续10 min,结果为阴性则再回到平卧位,加大异丙肾上腺素剂量至3 μg•min-1,如仍阴性,则剂量加至5 μg•min-1,重复以上试验。测试过程中如出现阳性反应则同样迅速回至平卧位终止试验。
, 百拇医药
1.2.3 HUT结果的评价标准
患者在倾斜试验过程中出现血压下降和(或)心率减慢,并伴晕厥或近似晕厥的症状,如恶心、出汗、胸闷、黑朦、面色苍白、听力下降、意识模糊、肌无力,难以维持自主体位等,判断为阳性,仅有血压和(或)心率下降而无上述表现者视为阴性。血压下降的标准为收缩压≤80 mmHg和(或)舒张压≤50 mmHg,或平均动脉压下降幅度≥25%。心率减慢包括窦性心律减缓(<50次•min-1)、窦性停搏代之以交界区逸搏心律、一过性Ⅱ度及Ⅱ度以上的房室传导阻滞或≥3 s的窦性停搏。
1.2.4 HUT过程中的常见反应
正常反应:心率增加10~15次•min-1,舒张压升高10 mmHg左右,收缩压轻度升高或基本不变。异常反应:(1)直立体位性心动过速综合征。体位由平卧转倾斜位时5 min内心率增加>30次•min-1,或心率持续≥120次•min-1,常有心悸、乏力表现。(2)VVS。通常表现为血压的突然下降并伴有症状,常伴有心动过缓,血压下降和心动过缓可不完全平行。以血压下降为主者为血管抑制型,以心率减慢为主者为心脏抑制型,二者均明显下降者为混合型。(3)心理因素反应。有症状而无相应的心率、血压变化,视为阴性。
, 百拇医药
1.2.5 HUT的不良反应
一般来讲行HUT是安全的,测试过程中主要为血流动力学改变,如低血压、心动过速或过缓及与之相关的晕厥或近似晕厥,个别静滴异丙肾上腺素的患者可出现室性心律失常、心悸、出汗、房颤等,多为一过性。老年患者可能会诱发心绞痛,经减量或停药后均可恢复。即便如此,抢救药品的备用还是必要的。
1.2.6 HUT的敏感性和特异性[2-3]
一般来说在基础阶段,平均敏感性为35%,特异性为90%。药物激发试验敏感性为60%~100%,特异性为80%~90%。其影响因素主要是倾斜角度和倾斜时间。倾斜角度偏小或持续时间不足,敏感性降低;倾斜角度偏大或持续时间过长,特异性降低。故目前多采用倾斜70°持续30 min的方法,以保证较高的敏感性和特异性。本研究即按此标准进行。
2 结果
, 百拇医药
2.1 阳性率
本研究中VVS总阳性率为67.89%(129/190),其中基础倾斜试验阳性率16.32%(31/190);其余159例予药物激发,其中经硝酸甘油激发阳性率57.86%(92/159),硝酸甘油激发阴性者再予异丙肾上腺素激发,阳性率8.96%(6/67)。
2.2 类型
129例HUT反应阳性者中表现为血管抑制型46例(35.66%),心脏抑制型9例(6.98%),混合型72例(55.81%),体位性心动过速2例(1.55%)。
2.3 副反应
基础倾斜试验过程中患者均未出现严重的副反应,全部完成试验。舌下含服硝酸甘油激发试验过程中少数患者出现头痛、面部潮红、心悸、乏力等,但最终都完成试验。而异丙肾上腺素激发试验过程中有5例患者分别出现头痛、心悸、胸痛、疲乏难耐,心电监护上出现ST-T异常等而未能完成。
2.4 晕厥发生后的处理
出现阳性反应后立即将倾斜床放平,本研究中117例(90.7%)患者的心率、血压迅速恢复试验前状态,且各种症状几分钟内均消失;12例患者(9.3%)未能即刻恢复,其中4例出现严重窦性心率减缓,心率30～50次•min-1,8例为严重低血压(0～50/30 mmHg),分别予阿托品、多巴胺静脉推注,低分子右旋糖酐、生理盐水快速静脉滴注后5 min内均恢复正常,无其他意外情况出现。, 百拇医药(张朝新)
[关键词] 血管迷走性晕厥;直立倾斜试验;药物激发
[中图分类号] R541.9
[文献标识码] B
[文章编号] 1671-7562(2009)-04-0310-03
, http://www.100md.com
晕厥是一种临床症状,表现为突然、短暂的意识丧失,伴有自主体位的缺失,一般持续几秒至几分钟,不需外界干预可迅速自行恢复。据国外统计其占内科急诊患者的3%,住院患者的6%,其发病率随年龄增大而增高。导致晕厥的原因很多,其总的机制是维持正常意识状态的多种生物调控机制功能障碍,导致短暂的大脑低灌注,因缺氧而发生晕厥[1]。按照其病因,常将其分为心源性晕厥、非心源性晕厥和不明原因性晕厥。血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS)属非心源性晕厥的一种,是晕厥最常见的类型,约占30%。对于该病的诊断,目前公认直立倾斜试验(head-up tilt testing,HUT)为金标准。我院近年来为190例已排除明确原因、又高度怀疑VVS的患者行此项检查,现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
2002年3月至2008年1月就诊于我院的190例晕厥患者,其中男59例,
, 百拇医药
女131例;年龄16～56岁,平均(34±10)岁;民族分布为汉族108例,维族46例,哈族13例,回族18例,其他民族5例。经过详细询问晕厥发作时的特点和近期服药史,在体格检查基础上予常规心电图、动态心电图、超声心动图、脑电图、头颅CT、血生化等检查,排除了可明确原因的晕厥,临床疑诊为VVS。本组患者发生晕厥3～20次,病史3个月～13年,其中有数例患者因晕厥发作致头面部外伤而行清创缝合。
1.2 方法
1.2.1 HUT的准备
试验前停用一切可能影响植物神经功能的药物5个半衰期,受试前禁食4～6 h。倾斜床带有支撑脚踏板,升降平稳而迅速,倾斜角度70°。患者腰部固定,踝、膝、肘关节自然放置,避免屈曲,予床旁心电、血压监护,保持静脉通道,准备急救药物及心肺复苏设备。测试过程中始终有两名熟知操作规程的医师在场,备用硝酸甘油、异丙肾上腺素等激发药物。
, http://www.100md.com
1.2.2 HUT的方法[3]
受检者安静平卧于倾斜床20 min,记录基础血压、心率后,15 s内取头高脚低位将床倾斜至70°,每间隔3 min记录血压、心率,若患者有不适则随时监测,直至出现阳性反应或达到规定的30 min。阳性者迅速将床放回至水平位终止试验,若为阴性则进行药物激发试验。首先选用硝酸甘油。将床放平后,舌下含服硝酸甘油0.5 mg,10 min后再将床倾斜至70°,每间隔1 min监测血压、心率,直至出现阳性反应,此时将床放平终止试验。若持续20 min无异常反应则视为阴性,此时可继续予异丙肾上腺素行药物激发试验。再将床放平后,开始以1 μg•min-1速度静脉滴注,约10 min后,持续用药同时再次将床倾斜70°持续10 min,结果为阴性则再回到平卧位,加大异丙肾上腺素剂量至3 μg•min-1,如仍阴性,则剂量加至5 μg•min-1,重复以上试验。测试过程中如出现阳性反应则同样迅速回至平卧位终止试验。
, 百拇医药
1.2.3 HUT结果的评价标准
患者在倾斜试验过程中出现血压下降和(或)心率减慢,并伴晕厥或近似晕厥的症状,如恶心、出汗、胸闷、黑朦、面色苍白、听力下降、意识模糊、肌无力,难以维持自主体位等,判断为阳性,仅有血压和(或)心率下降而无上述表现者视为阴性。血压下降的标准为收缩压≤80 mmHg和(或)舒张压≤50 mmHg,或平均动脉压下降幅度≥25%。心率减慢包括窦性心律减缓(<50次•min-1)、窦性停搏代之以交界区逸搏心律、一过性Ⅱ度及Ⅱ度以上的房室传导阻滞或≥3 s的窦性停搏。
1.2.4 HUT过程中的常见反应
正常反应:心率增加10~15次•min-1,舒张压升高10 mmHg左右,收缩压轻度升高或基本不变。异常反应:(1)直立体位性心动过速综合征。体位由平卧转倾斜位时5 min内心率增加>30次•min-1,或心率持续≥120次•min-1,常有心悸、乏力表现。(2)VVS。通常表现为血压的突然下降并伴有症状,常伴有心动过缓,血压下降和心动过缓可不完全平行。以血压下降为主者为血管抑制型,以心率减慢为主者为心脏抑制型,二者均明显下降者为混合型。(3)心理因素反应。有症状而无相应的心率、血压变化,视为阴性。
, 百拇医药
1.2.5 HUT的不良反应
一般来讲行HUT是安全的,测试过程中主要为血流动力学改变,如低血压、心动过速或过缓及与之相关的晕厥或近似晕厥,个别静滴异丙肾上腺素的患者可出现室性心律失常、心悸、出汗、房颤等,多为一过性。老年患者可能会诱发心绞痛,经减量或停药后均可恢复。即便如此,抢救药品的备用还是必要的。
1.2.6 HUT的敏感性和特异性[2-3]
一般来说在基础阶段,平均敏感性为35%,特异性为90%。药物激发试验敏感性为60%~100%,特异性为80%~90%。其影响因素主要是倾斜角度和倾斜时间。倾斜角度偏小或持续时间不足,敏感性降低;倾斜角度偏大或持续时间过长,特异性降低。故目前多采用倾斜70°持续30 min的方法,以保证较高的敏感性和特异性。本研究即按此标准进行。
2 结果
, 百拇医药
2.1 阳性率
本研究中VVS总阳性率为67.89%(129/190),其中基础倾斜试验阳性率16.32%(31/190);其余159例予药物激发,其中经硝酸甘油激发阳性率57.86%(92/159),硝酸甘油激发阴性者再予异丙肾上腺素激发,阳性率8.96%(6/67)。
2.2 类型
129例HUT反应阳性者中表现为血管抑制型46例(35.66%),心脏抑制型9例(6.98%),混合型72例(55.81%),体位性心动过速2例(1.55%)。
2.3 副反应
基础倾斜试验过程中患者均未出现严重的副反应,全部完成试验。舌下含服硝酸甘油激发试验过程中少数患者出现头痛、面部潮红、心悸、乏力等,但最终都完成试验。而异丙肾上腺素激发试验过程中有5例患者分别出现头痛、心悸、胸痛、疲乏难耐,心电监护上出现ST-T异常等而未能完成。
2.4 晕厥发生后的处理
出现阳性反应后立即将倾斜床放平,本研究中117例(90.7%)患者的心率、血压迅速恢复试验前状态,且各种症状几分钟内均消失;12例患者(9.3%)未能即刻恢复,其中4例出现严重窦性心率减缓,心率30～50次•min-1,8例为严重低血压(0～50/30 mmHg),分别予阿托品、多巴胺静脉推注,低分子右旋糖酐、生理盐水快速静脉滴注后5 min内均恢复正常,无其他意外情况出现。, 百拇医药(张朝新)