重症手足口病早期临床特点和救治体会(2)
2.5 治疗与转归
2.5.1 治疗 一般治疗为休息,适当限制活动,进食易消化的食物,危重病例视情况暂时禁食。药物治疗包括(1)快速降颅压:甘露醇、甘油果糖交替应用降颅压,必要时加用速尿。(2)大剂量丙种球蛋白的应用:总量2g•kg -1,分2～5d应用。(3)合理应用糖皮质激素:对表现为高热不退、明显烦躁不安、肢体抖动及其他交感神经兴奋表现的患儿给予甲基泼尼松龙 15～30mg•kg-1•d-1冲击治疗2～3d。(4)抗感染治疗:予利巴韦林静脉滴注及α-干扰素肌肉注射联合抗病毒治疗。酌情选用抗生素治疗并发的细菌感染。(5)选择性应用抑制交感神经过度兴奋药物及血管活性剂米力农(磷酸二酯酶抑制剂)。应用于心率明显增快及血压升高的患儿,均在应用3 d内好转,然后停用。(6)控制体温:采用物理降温为主,对高热不退者加用布洛芬口服。
2.5.2 转归 经过以上综合治疗,62例临床分期为第2期的患儿病情逐渐好转,病程中未向第3期发展,全部痊愈出院,平均住院天数为11.8d。1例临床分期为3A期的患儿经常规治疗,于病程第3天出现烦躁、精神萎靡、面色苍灰并有呼吸急促,肺部出现湿啰音,胸片示右下肺纹理增多,可见kerley b线,予及时气管插管呼吸支持后呼吸障碍的情况明显改善,第3天脱机,住院12d痊愈出院。另1例临床分期为3B期的患儿,由外院转入时已处于呼吸、循环衰竭的状态,经 20d抢救,目前生命体征平稳,进入恢复期。
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3 讨论
手足口病是儿科常见病,大多数病情较轻,预后良好,极少数重症患儿神经系统受累,发生脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎,危重患儿出现肺水肿、肺出血及循环障碍等情况,为该病的主要死亡原因之一。如何早期发现重症患儿,及时给予规范治疗,是减少本病并发症、降低病死率的关键。该病全年均可发病,但多见于夏秋季,发病年龄以5岁以下儿童最多见[6]。本组重症手足口病患儿13个月分布情况显示,5～7月份是重症病例发生的高峰,占我院收治重症病例的78%。各地手足口病95%以上的重症病例年龄小于3岁,死亡病例平均年龄1.5岁[7],本组64.1%的患儿年龄小于3岁,87.5%的患儿年龄小于5岁,与别家报道有所不同,说明地区之间存在流行病学方面的差异。本组两例危重病例中1例3A期患儿年龄为13个月,另1例3B期患儿年龄仅5个月,是本组中年龄最小的患儿,与文献报道的年龄越小,病情越重的情况相符。
根据我们的临床观察和资料归纳,将重症手足口病的早期临床表现特点总结如下:(1)高热不退,体温大多数持续在39℃以上,从发热、皮疹与神经系统症状出现的关系可见,90.9%的患儿神经系统受累发生在病程的前4 d。早期仅出现皮疹的轻症患儿,如果1～2d后出现继发高热则不能轻视。(2)早期的神经系统症状多为精神萎靡、呕吐。因此,对于高热持续不退者尤其要注意密切观察小儿的精神状态。(3)大于3岁儿童可主诉头晕、头痛,疼痛部位大多在枕部,这可能与感染主要累及后头部及脑膜为主有关。(4)神经系统体征以颈抵抗为多,病理反射大多数未引出,前囟未闭的小婴儿几乎无前囟隆起,考虑病变累及大脑皮层相对轻微,与Lin等[8]、Chang等[9]的研究结果相符合,他们的病理检查结果发现,中枢神经系统炎性改变以脑干和脊髓病变为主。本组中未发现有抽搐的患儿亦证明了这一点。(5)早期即有脑脊液的改变。本组患儿入院当天即行脑脊液检查,均发现脑脊液异常,大部分患儿脑脊液白细胞数呈轻-中度升高,但细胞数的多少与病情的轻重无明显相关性,不能作为判断病情轻重的指征。因此对疑似神经系统累及的患儿应及早腰穿检查以明确诊断。
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对于重症手足口病患儿的救治,我们的经验是应用甘露醇、甘油果糖交替静脉滴注,可起到快速、持久地脱水降颅压的效果,甲基泼尼松龙冲击治疗及大剂量静脉滴注丙种球蛋白是治疗的关键,发现肺水肿前兆者尽早给予呼吸支持。甲基泼尼松龙的应用仍有待循证医学的证据支持,但已有学者指出,目前的推荐方案中采用甲基泼尼松龙1～2mg•kg-1•d -1的剂量可能不足[5],我们在实际工作中对危重患儿应用冲击疗法疗效满意,未见明显不良反应。目前绝大多数患儿临床痊愈,但需进一步的随访观察。
[参考文献]
[1]Chen S C,Chang H L,Yan T R,et al.An eight-year study of epidemiologic features of enterovirus 71 infection in Taiwan[J].Am J Trop Med Hyg,2007,77(1):188-191.
, 百拇医药
[2]董宗祈.肠道病毒71型感染手足口病的防治[J].国际儿科学杂志,2008,35(4):295.
[3]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南 [S].2008.
[4]中华人民共和国卫生部.肠道病毒(EV71)感染诊疗指南[S].2008.
[5]Cheng L Y,Hsia S H,Wu C T,et al.Outcome of enterovirus 71 infections with or without stage-based management:1998 to 2002[J].Pediatr Infect Dis J,2004,3(4):327-332.
[6]吴疆.我国手足口病与重症肠道病毒感染的流行病学研究现状[J].中国小儿急救医学,2008,15(2):100.
, 百拇医药
[7]陆国平,李兴旺,吕勇,等.危重症手足口病(EV71感染)诊治体会[J].中国小儿急救医学,2008,15(3):217-220.
[8]Lin T Y,Twu S J,Ho M S,et al.Enterovirus 71 outbreaks Taiwan:occurrence and recognition[J].Emerg Infect Dis,2003,9(3):291-293.
[9]Chang L Y,Lee C Y,Kao C L,et al.Hand,foot and mouth disease complicated with central nervous system involvement in Taiwan in 1980-1981[J].J Formos Med Assoc,2007,106(2):173-176.
[收稿日期] 2009-06-28, 百拇医药(张 申 华 颖 何 勇 徐文燕)
2.5.1 治疗 一般治疗为休息,适当限制活动,进食易消化的食物,危重病例视情况暂时禁食。药物治疗包括(1)快速降颅压:甘露醇、甘油果糖交替应用降颅压,必要时加用速尿。(2)大剂量丙种球蛋白的应用:总量2g•kg -1,分2～5d应用。(3)合理应用糖皮质激素:对表现为高热不退、明显烦躁不安、肢体抖动及其他交感神经兴奋表现的患儿给予甲基泼尼松龙 15～30mg•kg-1•d-1冲击治疗2～3d。(4)抗感染治疗:予利巴韦林静脉滴注及α-干扰素肌肉注射联合抗病毒治疗。酌情选用抗生素治疗并发的细菌感染。(5)选择性应用抑制交感神经过度兴奋药物及血管活性剂米力农(磷酸二酯酶抑制剂)。应用于心率明显增快及血压升高的患儿,均在应用3 d内好转,然后停用。(6)控制体温:采用物理降温为主,对高热不退者加用布洛芬口服。
2.5.2 转归 经过以上综合治疗,62例临床分期为第2期的患儿病情逐渐好转,病程中未向第3期发展,全部痊愈出院,平均住院天数为11.8d。1例临床分期为3A期的患儿经常规治疗,于病程第3天出现烦躁、精神萎靡、面色苍灰并有呼吸急促,肺部出现湿啰音,胸片示右下肺纹理增多,可见kerley b线,予及时气管插管呼吸支持后呼吸障碍的情况明显改善,第3天脱机,住院12d痊愈出院。另1例临床分期为3B期的患儿,由外院转入时已处于呼吸、循环衰竭的状态,经 20d抢救,目前生命体征平稳,进入恢复期。
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3 讨论
手足口病是儿科常见病,大多数病情较轻,预后良好,极少数重症患儿神经系统受累,发生脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎,危重患儿出现肺水肿、肺出血及循环障碍等情况,为该病的主要死亡原因之一。如何早期发现重症患儿,及时给予规范治疗,是减少本病并发症、降低病死率的关键。该病全年均可发病,但多见于夏秋季,发病年龄以5岁以下儿童最多见[6]。本组重症手足口病患儿13个月分布情况显示,5～7月份是重症病例发生的高峰,占我院收治重症病例的78%。各地手足口病95%以上的重症病例年龄小于3岁,死亡病例平均年龄1.5岁[7],本组64.1%的患儿年龄小于3岁,87.5%的患儿年龄小于5岁,与别家报道有所不同,说明地区之间存在流行病学方面的差异。本组两例危重病例中1例3A期患儿年龄为13个月,另1例3B期患儿年龄仅5个月,是本组中年龄最小的患儿,与文献报道的年龄越小,病情越重的情况相符。
根据我们的临床观察和资料归纳,将重症手足口病的早期临床表现特点总结如下:(1)高热不退,体温大多数持续在39℃以上,从发热、皮疹与神经系统症状出现的关系可见,90.9%的患儿神经系统受累发生在病程的前4 d。早期仅出现皮疹的轻症患儿,如果1～2d后出现继发高热则不能轻视。(2)早期的神经系统症状多为精神萎靡、呕吐。因此,对于高热持续不退者尤其要注意密切观察小儿的精神状态。(3)大于3岁儿童可主诉头晕、头痛,疼痛部位大多在枕部,这可能与感染主要累及后头部及脑膜为主有关。(4)神经系统体征以颈抵抗为多,病理反射大多数未引出,前囟未闭的小婴儿几乎无前囟隆起,考虑病变累及大脑皮层相对轻微,与Lin等[8]、Chang等[9]的研究结果相符合,他们的病理检查结果发现,中枢神经系统炎性改变以脑干和脊髓病变为主。本组中未发现有抽搐的患儿亦证明了这一点。(5)早期即有脑脊液的改变。本组患儿入院当天即行脑脊液检查,均发现脑脊液异常,大部分患儿脑脊液白细胞数呈轻-中度升高,但细胞数的多少与病情的轻重无明显相关性,不能作为判断病情轻重的指征。因此对疑似神经系统累及的患儿应及早腰穿检查以明确诊断。
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对于重症手足口病患儿的救治,我们的经验是应用甘露醇、甘油果糖交替静脉滴注,可起到快速、持久地脱水降颅压的效果,甲基泼尼松龙冲击治疗及大剂量静脉滴注丙种球蛋白是治疗的关键,发现肺水肿前兆者尽早给予呼吸支持。甲基泼尼松龙的应用仍有待循证医学的证据支持,但已有学者指出,目前的推荐方案中采用甲基泼尼松龙1～2mg•kg-1•d -1的剂量可能不足[5],我们在实际工作中对危重患儿应用冲击疗法疗效满意,未见明显不良反应。目前绝大多数患儿临床痊愈,但需进一步的随访观察。
[参考文献]
[1]Chen S C,Chang H L,Yan T R,et al.An eight-year study of epidemiologic features of enterovirus 71 infection in Taiwan[J].Am J Trop Med Hyg,2007,77(1):188-191.
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[2]董宗祈.肠道病毒71型感染手足口病的防治[J].国际儿科学杂志,2008,35(4):295.
[3]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南 [S].2008.
[4]中华人民共和国卫生部.肠道病毒(EV71)感染诊疗指南[S].2008.
[5]Cheng L Y,Hsia S H,Wu C T,et al.Outcome of enterovirus 71 infections with or without stage-based management:1998 to 2002[J].Pediatr Infect Dis J,2004,3(4):327-332.
[6]吴疆.我国手足口病与重症肠道病毒感染的流行病学研究现状[J].中国小儿急救医学,2008,15(2):100.
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[7]陆国平,李兴旺,吕勇,等.危重症手足口病(EV71感染)诊治体会[J].中国小儿急救医学,2008,15(3):217-220.
[8]Lin T Y,Twu S J,Ho M S,et al.Enterovirus 71 outbreaks Taiwan:occurrence and recognition[J].Emerg Infect Dis,2003,9(3):291-293.
[9]Chang L Y,Lee C Y,Kao C L,et al.Hand,foot and mouth disease complicated with central nervous system involvement in Taiwan in 1980-1981[J].J Formos Med Assoc,2007,106(2):173-176.
[收稿日期] 2009-06-28, 百拇医药(张 申 华 颖 何 勇 徐文燕)