98例先天性心脏病患儿行介入治疗的麻醉体会
[摘要] 目的 探讨先天性心脏病患儿行介入治疗的麻醉方法。方法 98例先天性心脏病患儿行介入治疗,所有患儿入室后经鼻导管吸入氧气,建立监测。可合作的患儿先静脉推注氯胺酮1～2 mg•kg-1、咪达唑仑0.1 mg•kg-1、阿托品0.01 mg•kg-1,对不合作的婴幼儿则先肌肉注射氯胺酮8～10 mg•kg-1、咪达唑仑0.1 mg•kg-1、阿托品合剂0.02 mg•kg-1;入睡后静脉泵入1%丙泊酚注射液10 mg•h-1•kg-1维持麻醉,在操作过程中当麻醉减浅时可静脉推注氯胺酮0.5～1 mg•kg-1或丙泊酚1 mg•kg-1,当封堵伞置放成功后停止泵入丙泊酚,整个手术过程严格控制液体入量。术毕保留监测并继续吸氧。结果 98例均获得较满意麻醉效果,其中88例术毕经超声和造影证实,封堵器位置正确,无分流存在;8例仍存在少量分流和杂音,2例室缺患儿主动脉瓣有少量反流。在手术过程中当导丝或封堵伞通过缺损时会出现一过性的窦性心动过速或早搏,此时可观察暂不作处理;但对于心率减慢者应积极采取措施,可嘱手术医生暂停操作,同时静脉给予阿托品0.1～0.5 mg,本组患儿发生心率减慢需静脉推注阿托品者共有23例。结论 静脉全麻加局部麻醉效果满意,且操作更为简单,镇痛、镇静完全,术中呼吸循环功能稳定,不良反应少,可作为小儿先天性心脏病介入治疗的一种良好麻醉方法。
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[关键词] 先天性心脏病;介入;麻醉
[中图分类号] R725.4;R614 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562(2009)05-0367-02
随着心导管检查技术的发展,先天性心脏病的治疗有了很大进展,微创降低了术后并发症的发生率,但小儿先心病的介入治疗需要麻醉医师的参与,这对麻醉提出了更高的要求。现将我院2007年10月至2009年1月98例先天性心脏病患儿行介入治疗的麻醉体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
98例患儿年龄1～12岁,其中10岁以下83例(84.7%),10～12岁15例(15.3%);男58例,女40例;体重9～39 kg。其中房间隔缺损15例,室间隔缺损69例,动脉导管未闭9例,房间隔缺损合并室间隔缺损5例。
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1.2 麻醉方法
所有患儿术前禁固体食物6 h,禁水4 h。对于体重不足10 kg的患儿可适当缩短禁食禁水时间,以免发生低血糖反应。对于急性呼吸道感染的患儿应在控制感染后再行手术。
所有患儿入室后经鼻导管吸入1～2 L•min-1的氧气,监测指脉血氧饱和度和心电图的变化。对于可合作的患儿可先开放左上肢静脉,静脉推注氯胺酮1～2 mg•kg-1、咪达唑仑0.1 mg•kg-1、阿托品0.01 mg•kg-1;对不合作的婴幼儿则先肌肉注射氯胺酮8～10 mg•kg-1、咪达唑仑0.1 mg•kg-1、阿托品合剂0.02 mg•kg-1,入睡后开放左上肢静脉或左颈外静脉;静脉泵入1%丙泊酚10 mg•h-1•kg-1维持麻醉,在操作过程中当麻醉减浅时可静脉推注氯胺酮0.5～1 mg•kg-1或丙泊酚1 mg•kg-1,当封堵伞置放成功后停止泵入丙泊酚,整个手术过程严格控制液体入量。在股静脉和动脉穿刺成功后静脉给予肝素钠注射液800 μg•kg-1和地塞米松0.1 mg•kg-1,手术时间超过1 h者则追加肝素钠400 μg•kg-1。术毕保留指脉血氧饱和度监测并继续吸氧至完全清醒后回病房。
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2 结果
所有患者手术过程平顺,其中70例1 h内完成手术,28例2 h以内结束。在手术的过程中当导丝或封堵伞通过缺损时会出现一过性的窦性心动过速或早搏,此时可观察暂不作处理;但对于心率减慢者应积极采取措施,可嘱手术医生暂停操作,同时静脉给予阿托品0.1～0.5 mg,本组患儿发生心率减慢需静脉推注阿托品者共有23例。
2例患儿因术前轻度上呼吸道感染、术中呼吸道分泌物过多导致气道痉挛,经静脉推注氨茶碱、氯胺酮,吸痰和加压给氧后好转;另1例合并房缺、室缺的患儿因封堵伞脱落出血约200 ml,当时紧急给予多巴胺、5%碳酸氢钠和输血并行紧急气管插管等急救措施,重新放置封堵伞,术毕回监护病房。
98例患者获得较满意麻醉效果,其中88例术毕经超声和造影证实封堵器位置正确,无分流存在;8例仍存在少量分流和杂音;2例室缺患者主动脉瓣有少量反流。
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3 讨论
1966年Portsman首次成功地进行经皮心导管PDA(动脉导管未闭)封堵术,如今施行经皮心导管封堵治疗先心病有很广阔的临床前景。介入治疗以其微创、快捷的特点减少了患者痛苦,缩短了住院时间,但小儿经皮心导管封堵术必须有麻醉医师的参与,在麻醉方面有一定的特殊性[1]。
3.1 术前准备
先心病患儿由于自身血流动力学的改变,常合并有程度不同的循环机能障碍,手术和麻醉耐受能力差,因此要求麻醉医生术前对患儿的状态进行全面严格的评估,了解手术细节、操作时间及潜在的并发症,并对可能发生的意外作出相应的应急方案。如术中发生心律、心率改变,应警惕其他严重心律失常的发生以及大血管或心室穿孔等急症的出现,故术前检查和准备同心脏手术麻醉。
由于介入手术会延续较长时间,因此应尽量安排年龄较小的患儿先行手术,以免禁饮食的时间过长,引起脱水、低血糖反应,如不能及时手术应及时补液,但应严格控制入量,以免加重心脏负担。由于先天性心脏病的患儿容易发生反复的呼吸道感染,所以手术时机非常重要,一般可在控制炎症、体温正常3 d后行手术,术前给予抗胆碱药减少呼吸道分泌物,术中严密观察呼吸的变化,以免发生恶心、呕吐、误吸、急性缺氧发作。导管室应备好加压给氧装置和吸引器,备有麻醉和急救物品,如麻醉机、气管插管、生命体征监护仪和各种急救药。
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3.2 术中观察
在导管室为保证患者安全,麻醉医师应尽量靠近患者头部,液路尽量选择伸手可及的部位,并要妥善固定,如需暂时离开要通过观察窗观察患儿。穿刺股动、静脉建立左右心导管时产生锐痛,高压注射造影剂以及心导管机械刺激心脏时可能引起患儿心律失常、呛咳,应密切观察;造影剂对心血管疾病和过敏的患儿会引起较大反应,因此术中除常规静脉给予地塞米松外,还应密切观察造影剂过敏所致的恶心、呕吐、指脉血氧饱和度下降等呼吸和循环动力学的改变,尤其麻醉状态下可能会掩盖一些过敏征象的发生,同时备好急救复苏设备[2]。
3.3 麻醉过程
手术要求在保证患儿生命体征稳定的同时维持足够的麻醉深度,避免哭闹或挣扎影响检查和治疗的准确性。因此,麻醉医生应根据小儿的特殊性,施行最适宜的麻醉,保证镇静充分、镇痛完全和呼吸、循环稳定。本研究采用的是非气管插管静脉全麻加局麻,当患儿进入介入治疗室时,从已建立的静脉通道给予氯胺酮,能让患儿很快入睡,减少因长时间哭闹引起不良反应如啜泣等。注射安定后可使患儿长时间处于睡眠状态,避免了长时间固定体位及导管刺激带来的不适,同时安定又可对抗氯胺酮的副作用。在穿刺前给予肌肉注射氯胺酮及局部利多卡因麻醉,保证了足够的镇痛,术中持续泵入丙泊酚维持麻醉。根据手术步骤,在造影前和放置封堵装置前再适量给予氯胺酮,保证了此时麻醉的深度以应对较深的刺激。实践证明,上述麻醉方法镇痛、镇静完全,术中呼吸循环功能稳定,不良反应少。我们认为静脉全麻加局部麻醉操作简单且麻醉效果满意。
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3.4 特殊注意
几乎所有患儿在心导管刺激心肌时,均发生不同程度心律失常,此时应警惕严重心律失常的发生。因此要及时提醒手术医生停止操作或暂时撤离心导管,必要时行气管插管及使用血管活性药。封堵后由于体循环骤然增多,平均血压会立即升高约20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),一般患儿可自行代偿不需处理,也可应用利尿剂或扩血管药,大多疗效满意[3]。术毕穿刺部位严格加压包扎,防止在转运过程中出现大出血。
[参考文献]
[1]王惠玲.小儿先天性心脏病学[M].北京:北京出版社,1998:1654-1659.
[2]庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:1652-1653.
[3]钱学贤.现代心血管病学[M].北京:人民军医出版社,1999:1077.
[收稿日期] 2009-03-30, http://www.100md.com(李海红 王汝敏 陈 鸿 潘宁玲)
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[关键词] 先天性心脏病;介入;麻醉
[中图分类号] R725.4;R614 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562(2009)05-0367-02
随着心导管检查技术的发展,先天性心脏病的治疗有了很大进展,微创降低了术后并发症的发生率,但小儿先心病的介入治疗需要麻醉医师的参与,这对麻醉提出了更高的要求。现将我院2007年10月至2009年1月98例先天性心脏病患儿行介入治疗的麻醉体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
98例患儿年龄1～12岁,其中10岁以下83例(84.7%),10～12岁15例(15.3%);男58例,女40例;体重9～39 kg。其中房间隔缺损15例,室间隔缺损69例,动脉导管未闭9例,房间隔缺损合并室间隔缺损5例。
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1.2 麻醉方法
所有患儿术前禁固体食物6 h,禁水4 h。对于体重不足10 kg的患儿可适当缩短禁食禁水时间,以免发生低血糖反应。对于急性呼吸道感染的患儿应在控制感染后再行手术。
所有患儿入室后经鼻导管吸入1～2 L•min-1的氧气,监测指脉血氧饱和度和心电图的变化。对于可合作的患儿可先开放左上肢静脉,静脉推注氯胺酮1～2 mg•kg-1、咪达唑仑0.1 mg•kg-1、阿托品0.01 mg•kg-1;对不合作的婴幼儿则先肌肉注射氯胺酮8～10 mg•kg-1、咪达唑仑0.1 mg•kg-1、阿托品合剂0.02 mg•kg-1,入睡后开放左上肢静脉或左颈外静脉;静脉泵入1%丙泊酚10 mg•h-1•kg-1维持麻醉,在操作过程中当麻醉减浅时可静脉推注氯胺酮0.5～1 mg•kg-1或丙泊酚1 mg•kg-1,当封堵伞置放成功后停止泵入丙泊酚,整个手术过程严格控制液体入量。在股静脉和动脉穿刺成功后静脉给予肝素钠注射液800 μg•kg-1和地塞米松0.1 mg•kg-1,手术时间超过1 h者则追加肝素钠400 μg•kg-1。术毕保留指脉血氧饱和度监测并继续吸氧至完全清醒后回病房。
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2 结果
所有患者手术过程平顺,其中70例1 h内完成手术,28例2 h以内结束。在手术的过程中当导丝或封堵伞通过缺损时会出现一过性的窦性心动过速或早搏,此时可观察暂不作处理;但对于心率减慢者应积极采取措施,可嘱手术医生暂停操作,同时静脉给予阿托品0.1～0.5 mg,本组患儿发生心率减慢需静脉推注阿托品者共有23例。
2例患儿因术前轻度上呼吸道感染、术中呼吸道分泌物过多导致气道痉挛,经静脉推注氨茶碱、氯胺酮,吸痰和加压给氧后好转;另1例合并房缺、室缺的患儿因封堵伞脱落出血约200 ml,当时紧急给予多巴胺、5%碳酸氢钠和输血并行紧急气管插管等急救措施,重新放置封堵伞,术毕回监护病房。
98例患者获得较满意麻醉效果,其中88例术毕经超声和造影证实封堵器位置正确,无分流存在;8例仍存在少量分流和杂音;2例室缺患者主动脉瓣有少量反流。
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3 讨论
1966年Portsman首次成功地进行经皮心导管PDA(动脉导管未闭)封堵术,如今施行经皮心导管封堵治疗先心病有很广阔的临床前景。介入治疗以其微创、快捷的特点减少了患者痛苦,缩短了住院时间,但小儿经皮心导管封堵术必须有麻醉医师的参与,在麻醉方面有一定的特殊性[1]。
3.1 术前准备
先心病患儿由于自身血流动力学的改变,常合并有程度不同的循环机能障碍,手术和麻醉耐受能力差,因此要求麻醉医生术前对患儿的状态进行全面严格的评估,了解手术细节、操作时间及潜在的并发症,并对可能发生的意外作出相应的应急方案。如术中发生心律、心率改变,应警惕其他严重心律失常的发生以及大血管或心室穿孔等急症的出现,故术前检查和准备同心脏手术麻醉。
由于介入手术会延续较长时间,因此应尽量安排年龄较小的患儿先行手术,以免禁饮食的时间过长,引起脱水、低血糖反应,如不能及时手术应及时补液,但应严格控制入量,以免加重心脏负担。由于先天性心脏病的患儿容易发生反复的呼吸道感染,所以手术时机非常重要,一般可在控制炎症、体温正常3 d后行手术,术前给予抗胆碱药减少呼吸道分泌物,术中严密观察呼吸的变化,以免发生恶心、呕吐、误吸、急性缺氧发作。导管室应备好加压给氧装置和吸引器,备有麻醉和急救物品,如麻醉机、气管插管、生命体征监护仪和各种急救药。
, 百拇医药
3.2 术中观察
在导管室为保证患者安全,麻醉医师应尽量靠近患者头部,液路尽量选择伸手可及的部位,并要妥善固定,如需暂时离开要通过观察窗观察患儿。穿刺股动、静脉建立左右心导管时产生锐痛,高压注射造影剂以及心导管机械刺激心脏时可能引起患儿心律失常、呛咳,应密切观察;造影剂对心血管疾病和过敏的患儿会引起较大反应,因此术中除常规静脉给予地塞米松外,还应密切观察造影剂过敏所致的恶心、呕吐、指脉血氧饱和度下降等呼吸和循环动力学的改变,尤其麻醉状态下可能会掩盖一些过敏征象的发生,同时备好急救复苏设备[2]。
3.3 麻醉过程
手术要求在保证患儿生命体征稳定的同时维持足够的麻醉深度,避免哭闹或挣扎影响检查和治疗的准确性。因此,麻醉医生应根据小儿的特殊性,施行最适宜的麻醉,保证镇静充分、镇痛完全和呼吸、循环稳定。本研究采用的是非气管插管静脉全麻加局麻,当患儿进入介入治疗室时,从已建立的静脉通道给予氯胺酮,能让患儿很快入睡,减少因长时间哭闹引起不良反应如啜泣等。注射安定后可使患儿长时间处于睡眠状态,避免了长时间固定体位及导管刺激带来的不适,同时安定又可对抗氯胺酮的副作用。在穿刺前给予肌肉注射氯胺酮及局部利多卡因麻醉,保证了足够的镇痛,术中持续泵入丙泊酚维持麻醉。根据手术步骤,在造影前和放置封堵装置前再适量给予氯胺酮,保证了此时麻醉的深度以应对较深的刺激。实践证明,上述麻醉方法镇痛、镇静完全,术中呼吸循环功能稳定,不良反应少。我们认为静脉全麻加局部麻醉操作简单且麻醉效果满意。
, 百拇医药
3.4 特殊注意
几乎所有患儿在心导管刺激心肌时,均发生不同程度心律失常,此时应警惕严重心律失常的发生。因此要及时提醒手术医生停止操作或暂时撤离心导管,必要时行气管插管及使用血管活性药。封堵后由于体循环骤然增多,平均血压会立即升高约20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),一般患儿可自行代偿不需处理,也可应用利尿剂或扩血管药,大多疗效满意[3]。术毕穿刺部位严格加压包扎,防止在转运过程中出现大出血。
[参考文献]
[1]王惠玲.小儿先天性心脏病学[M].北京:北京出版社,1998:1654-1659.
[2]庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:1652-1653.
[3]钱学贤.现代心血管病学[M].北京:人民军医出版社,1999:1077.
[收稿日期] 2009-03-30, http://www.100md.com(李海红 王汝敏 陈 鸿 潘宁玲)