负压封闭引流治疗下肢创腔感染(1)
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[摘要] 目的 探讨负压封闭引流技术(VSD)治疗下肢创腔感染效果。方法 2008年7月至2009年2月本院收治的13例下肢创腔感染患者常规清创后,采用VSD技术进行引流治疗。选择2005年2月至2008年6月来我院就诊的16例下肢创腔感染患者作对照,对两组的临床效果进行比较和统计分析。结果 VSD组临床效果明显优于对照组,VSD组住院时间、住院费用、换药次数明显少于对照组(均P<0.05)。VSD组抗生素使用天数、引流时间、体温恢复正常时间明显少于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05)。结论 VSD可以明显地促进下肢创腔感染的愈合,提高了治疗效果。
[关键词] 负压封闭引流;创腔感染;疗效
[中图分类号] R658.3 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562(2009)05-0372-03
残腔常发生在结缔组织丰富、活动度大、血液循环差的部位。与创伤、手术、感染引流等处置不当有直接关系。大多在皮下组织与深筋膜(肌膜)间形成腔隙。按照物理学原理,有空腔就有液体渗出,造成积液与感染。进而又加剧二层组织的分离和残腔扩大,形成一个恶性循环,是临床治疗的难题。负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)是一种高效的新引流技术[1],我们尝试采用VSD技术治疗下肢创腔感染,探讨VSD在创腔治疗方面的应用。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年7月至2009年2月南京中医药大学附属常熟医院收治的13例下肢创腔伴有感染的患者作为VSD治疗组,其中男8例,女5例,年龄19～57岁。致伤原因:碾压伤5例,撞击伤8例。创伤部位:大腿10例,小腿3例。细菌学培养:金黄色葡萄球菌9例,铜绿假单胞菌1例,克雷伯菌1例。选择2005年2月至2008年6月在我院就诊的下肢创腔伴有感染的患者16例作为对照组,其中男11例,女5例,年龄20～60岁。致伤原因:碾压伤7例,撞击伤9例。创伤部位:大腿13例,小腿3例。细菌学培养:金黄色葡萄球菌10例,铜绿假单胞菌3例,表皮葡萄球菌1例,多种细菌混合感染3例。病例排除标准:合并糖尿病、结核病或者身体其他部位存在慢性感染,3个月内合并有身体其它部位的损伤,受伤前2周内接受过抗菌药物治疗。两组患者年龄、性别构成比差异无统计学意义(P>0.05),致伤原因、创伤部位和致病菌两组比较差异无统计学意义(P>0.05),两组具有可比性。
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1.2 治疗方法
VSD组患者清创后使用VSD治疗。VSD材料包括医用泡沫、多侧孔引流管、透性粘贴薄膜和负压源。手术方法:首先清创,清除创腔内的坏死组织和异物,分离其内纤维分隔,敞开死腔。彻底清创是做好VSD的前提和基础。把带有引流管的材料填入创面内,确保材料与全部需要引流的创面充分接触,不留死角。引流管可以从创口直接引出,也可以从周围正常组织另戳孔引出。擦干创面周围皮肤,用薄膜粘贴密封整个创面。开放负压,持续负压引流7 d左右,更换引流材料,采用渐退方法至引流窦道被肉芽组织填补闭合为止[2-3]。对照组采用常规引流方法处理创腔,包括引流管和皮片。两组患者在细菌学培养前均使用头孢噻肟钠行抗感染治疗,以后根据培养结果选用敏感药物。
1.3 主要观察指标
记录两组患者住院费用、换药次数、平均住院时间。对抗生素使用天数、停止引流时间、体温恢复正常时间等临床情况进行观察。
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1.4 统计学处理
数据用x
由表1可见,VSD组较对照组住院天数减少、住院费用降低、换药次数明显减少,差异均有统计学意义(均P<0.05),VSD治疗结果优于传统换药。
2.2 两组患者临床抗生素使用情况比较
经过治疗,VSD组死腔逐步得到消除,在更换VSD材料时可以看到肉芽组织平坦新鲜,毛细血管丰富,肉芽无水肿渗出,最后创腔内分泌物经细菌培养均为阴性。VSD组所有病例原有感染创腔均得到了控制。两组患者抗生素使用情况的比较见表2。
由表2可见,VSD组与对照组相比抗生素使用时间、引流时间及体温恢复正常的时间均明显缩短,差异均有统计学意义(均P<0.05)。
3 讨论
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肢体受到钝性暴力后,皮肤可以保持完整,但深层的组织包括脂肪和肌肉可能发生坏死和液化形成创腔。下肢由于脂肪组织相对丰富,是创腔发生的常见部位。随着交通事故和工伤逐渐增多,在临床上此类患者并不少见。通常清创治疗之后可以选择皮片或者引流管,但是常常会发生引流不畅,需要经常更换引流管或者调整引流位置。治疗的关键是充分引流,而不是使用抗生素,有别于其它感染。如果引流不畅常常导致感染发生,创伤难以愈合。
负压封闭引流技术的出现为治疗创伤提供了全优的解决方案。1992年德国Ulm大学创伤外科Fleischman博士首创负压封闭引流技术用于四肢软组织创面治疗。1994年裘华德等[3]在国内率先引进这一新型引流技术。VSD采用的医用泡沫是一种泡沫型合成敷料,抗张力强,有极好的可塑性和透水性及良好的生物相容性。选用多侧孔硬质硅塑引流管,有密集的侧孔,管壁质硬,高负压吸引时仍能保持通畅。透性粘贴薄膜成分为聚氨酯,是一种薄膜型合成敷料,薄膜微孔直径0.25~1 μm,具有阀门功能,允许水蒸气透过,但不能透过液态水,具有良好的生物相容性和透气透湿性能。
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局部高负压状态可以有效增加创腔周缘组织的血供。有学者通过动物实验证明VSD能明显增强创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度[4],改善了微循环,VSD还能消除局部水肿从而促进肉芽组织生长[5]。研究发现施加负压后创面血流量较负压前明显增大[6]。封闭使作为引流动力的高负压得以维持,同时也使被引流区与外界隔绝,有效地防止污染和交叉感染。Banwell等[7]认为高负压封闭可以持续引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等,变点状吸引为面状吸引,使被引流区内达到“零积聚”,创面能很快获得清洁的环境。
另外在创腔的清创中我们常常会遇到以下问题:首先,判断创伤部位组织的生存力,直接影响到清创是否彻底或是否过度。目前为止还没有精确而易行的办法识别软组织的生存力。在坏死组织没有彻底清除情况下,深层组织坏死液化会导致创腔形成或者变大。其次,原有感染病灶渗出的问题。高负压引流存在清创的作用[1],这样可以使首次清创时尽可能保留有生机的组织,在吸引过程中可以有效吸附坏死组织,随着更换VSD材料而带出。
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我们在研究中发现,创腔经高负压封闭引流后换药次数明显减少,这方面已被创伤外科范畴广泛认同[8]。一次VSD可以保持有效引流7 d左右,加之治疗时间缩短,有效地减少了治疗费用、治疗时间,创造了良好的社会效益。VSD能有效治疗创面的感染,Fleck等[9]研究一组开放性骨折患者的创面细菌培养和计数结果表明,VSD后的创面未出现新的致病菌,原有致病菌数也减少到远小于105 CFU•g-1。Halter等[10]利用负压真空技术有效地治疗了下肢慢性浅表感染。Yu等[11]对VSD治疗下肢严重软组织损伤作出评价,认为应用VSD治疗肢体离断伤合并软组织缺损能显著增加肢体离断伤的再植成活率,感染发生率显著降低。在本研究中VSD组的抗生素使用天数、体温恢复正常时间等各项指标均明显优于对照组。, 百拇医药(沈影超 孔文斌 张永良 王 宸)