瓣膜置换射频消融改良迷宫术治疗风心病心房纤颤的护理
[摘要] 总结24例行瓣膜置换射频消融改良迷宫术治疗风心病心房颤动患者的术后护理经验,提出术后维护心功能及心率、心律的护理要点,应用胺碘酮的注意事项,应用临时起搏器的护理要点以及服用抗凝药物的指导。
[关键词] 风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换术;射频消融改良迷宫术;心房纤颤;护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562(2009)05-0398-02
心房纤颤(房颤)是风湿性心脏瓣膜病患者常见的伴发病,是临床上显著影响血流动力学及心功能的常见心律失常[1]。心内直视下射频消融术治疗房颤操作简单,不延长阻断时间和体外循环时间,对心房的收缩功能影响小,消融的部位、深浅及路线较好控制,不容易引起心脏破裂和出血,从而减少手术并发症和病死率,有利于患者心功能的恢复,提高患者生活质量。现将本科24例行瓣膜置换射频消融术患者的护理经验报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
24例患者中男14例,女10例;年龄35~75岁,平均(49±12)岁。术前均经12导联心电图证实为房颤。心功能分级Ⅰ~Ⅱ级8例,Ⅲ~Ⅳ级16例。手术均采用全麻、低温、体外循环,同期行二尖瓣置换12例、主动脉瓣置换6例,二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换合并三尖瓣成形4例,同期冠状动脉旁路移植2例。术毕心电图均为非房颤心律,其中窦性心律21例,占87.5%;起搏心律2例,占8.3%;结性心律1例,占4.2%。术后均返回ICU监护,病情平稳后返病房。出院时20例维持窦性心律,占83.3%;4例未恢复窦性心律,其中2例为结性心律。
2 术后护理
2.1 心功能的维护
心衰可以引起房颤,因为心房水肿后,心房内压力增高,使电生理活动异常,容易在心房内形成折返。由于患者术前心功能较差,术中心脏创伤,缺血、缺氧以及麻醉药物的影响,术后易发生心功能不全或低心排综合征,需酌情使用正性肌力药物和心血管扩张药[2]。本组心功能Ⅲ~Ⅳ级患者在术后即开始应用多巴胺或多巴酸丁酉安(5μg•kg-1•min-1 左右)。护士根据患者的血压、心率、静脉压、血红蛋白、末梢循环、胸腔引流量来判断血容量是否补足及应补充的成分,及时报告医生,预防房颤的复发。严格遵医嘱维持输血及补液量,既不能控制太严格,以致血容量不足或血液浓缩,也不能在单位时间内输入过多过快,加重心脏和肾脏的负担,甚至导致急性肺水肿。严格记录出入量,护士除了密切监测患者心率、心律和血压变化外,还应注意患者对血管活性药物的依赖程度。本组安返病房的患者血管活性药物全部应用注射泵静脉输入,未发生急性心衰。
, 百拇医药
2.2 心律、心率的监测
射频消融术后早期心律失常很常见[3],这可能与术后早期心肌组织水肿或射频消融不够均匀造成心房内电传导异常有关。术后心律失常大多发生在术后48h内,早期常规应用胺碘酮可减少术后早期心律失常的发生。对术后表现为窦性心动过缓或结性心律(心率<60次•min-1 )的患者,应暂停使用胺碘酮,予异丙肾上腺素增快患者的心率。必要时应使用心外膜起搏器,维持心率在80~100次•min-1。
2.3 维持电解质的平衡
术后对电解质特别是血钾的平衡要求很严格,一般血钾在4.0~5.0mmol•L-1[4]。低钾会影响心肌细胞的复极化,使心肌细胞的不应期延长,导致心律紊乱,可诱发房颤。本组有2例术后血钾水平为2.9~3.5mmol•L-1,遵医嘱输入浓度为3‰~6‰的钾,全部采用中心静脉通路输入并应用输液调节器控制补液的速度,同时给予适当的补镁。补钾后及时复查血钾水平变化。
, 百拇医药
2.4 药物的应用与护理
为预防房颤的发生,本组无论术毕心律是否恢复窦性心律,在手术当日即开始静脉泵入胺碘酮0.5~1mg•min-1,连续2d,逐渐停止静脉应用胺碘酮,给予胺碘酮100~200mg口服,每日1~2次,维持6个月[1]。胺碘酮只能使用等渗葡萄糖溶液配制,液体中不能加入任何其他制剂,观察有无心律失常的发生。本组3例出现窦性心动过缓(45~55次•min-1),及时停用胺碘酮后心率恢复正常。
2.5 应用临时起搏器的护理
由于射频消融线对心肌有损伤,射频消融线局部的心肌水肿,以及术后抗心律失常药物的应用,都可以引起房室传导阻滞,造成心动过缓。有文献报道,射频消融术后异常静息心动过缓的发生率占1.5%,Ⅲ度房室传导阻滞的发生率占2%~3%[5]。因此,术后需严密监测心率和心律的变化,发生异常及时报告医生,及时调整胺碘酮的用量;如出现Ⅲ度房室传导阻滞或心率低于60次•min-1,应停用胺碘酮[1],及时应用起搏器。本组术中常规安置临时起搏导线,2例术后应用了临时起搏器,其中1例为心动过缓,1例为Ⅲ度房室传导阻滞。均顺利停用起搏器恢复自主心率。护士巡视病房时,应注意观察起搏器的信号和起搏的效果,将备用电池固定在床旁桌上,特别要做好患者和家属的宣传工作,各班护士严格交接班。当停用起搏器后,不必急于拿走,放在床边备用,注意观察患者自主心率恢复情况。
, 百拇医药
2.6 抗凝治疗的护理
对服用华法令患者需强化健康教育。应用胺碘酮时,严密监测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR),PT维持在24s左右,INR维持在2.0~2.5[4]。因胺碘酮可增强华法令的抗凝作用,增加出血危险,护士应观察其抗凝效果及主要不良反应,告知患者及家属每日严格按时、按量服用。建议患者记录每次化验结果和口服药量,以便参考。告知患者服用抗凝药后出现牙龈出血、鼻出血、血尿以及皮肤瘀斑等情况要及时告诉医师或护士。尤其对瓣膜成形或生物瓣置换的患者,如果服用华法令3~6个月后心律仍为房颤,应继续服用华法令直至恢复窦性心律为止。
3 小结
房颤是最常见的房性心律失常,我国房颤总体发生率为0.77%[6],心脏瓣膜手术同期行射频消融治疗房颤可以显著提高患者术后1年窦性心律的维持率,改善活动耐量。左房径线和房颤病史是射频消融术远期疗效的影响因素。术后护理是提高患者生活质量的重要环节,我们认为加强心功能的维护,心率、心律的监测,胺碘酮应用的注意事项,临时起搏器应用的护理要点以及抗凝药物服用的宣教,是该手术术后护理的关键。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]孟旭,王心刚.心内直视下射频消融治疗心房纤颤[J].中华胸心血管外科杂志,2005,21(4):247-248.
[2]朱晓东,薛金兴.心脏外科指南[M].北京:世界图书出版公司,1990:419.
[3]王正清,孔祥荣,刘晓程,等.冲洗射频消融改良迷宫术治疗瓣膜病心房颤动的临床观察[J].天津医药,2006,34(8):568.
[4]郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:748-749.
[5]Cox J L,Boineau J P,Schuessler R B,et al.Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation I:Rational and surgical results[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1995,110(2):473-484.
[6]周自强,胡大一,陈捷,等.中国心房颤动现状的流行病学研究[J].中华内科杂志,2004,43(7):491-494.
[收稿日期] 2009-05-13, 百拇医药(王春英)
[关键词] 风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换术;射频消融改良迷宫术;心房纤颤;护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562(2009)05-0398-02
心房纤颤(房颤)是风湿性心脏瓣膜病患者常见的伴发病,是临床上显著影响血流动力学及心功能的常见心律失常[1]。心内直视下射频消融术治疗房颤操作简单,不延长阻断时间和体外循环时间,对心房的收缩功能影响小,消融的部位、深浅及路线较好控制,不容易引起心脏破裂和出血,从而减少手术并发症和病死率,有利于患者心功能的恢复,提高患者生活质量。现将本科24例行瓣膜置换射频消融术患者的护理经验报道如下。
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1 临床资料
24例患者中男14例,女10例;年龄35~75岁,平均(49±12)岁。术前均经12导联心电图证实为房颤。心功能分级Ⅰ~Ⅱ级8例,Ⅲ~Ⅳ级16例。手术均采用全麻、低温、体外循环,同期行二尖瓣置换12例、主动脉瓣置换6例,二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换合并三尖瓣成形4例,同期冠状动脉旁路移植2例。术毕心电图均为非房颤心律,其中窦性心律21例,占87.5%;起搏心律2例,占8.3%;结性心律1例,占4.2%。术后均返回ICU监护,病情平稳后返病房。出院时20例维持窦性心律,占83.3%;4例未恢复窦性心律,其中2例为结性心律。
2 术后护理
2.1 心功能的维护
心衰可以引起房颤,因为心房水肿后,心房内压力增高,使电生理活动异常,容易在心房内形成折返。由于患者术前心功能较差,术中心脏创伤,缺血、缺氧以及麻醉药物的影响,术后易发生心功能不全或低心排综合征,需酌情使用正性肌力药物和心血管扩张药[2]。本组心功能Ⅲ~Ⅳ级患者在术后即开始应用多巴胺或多巴酸丁酉安(5μg•kg-1•min-1 左右)。护士根据患者的血压、心率、静脉压、血红蛋白、末梢循环、胸腔引流量来判断血容量是否补足及应补充的成分,及时报告医生,预防房颤的复发。严格遵医嘱维持输血及补液量,既不能控制太严格,以致血容量不足或血液浓缩,也不能在单位时间内输入过多过快,加重心脏和肾脏的负担,甚至导致急性肺水肿。严格记录出入量,护士除了密切监测患者心率、心律和血压变化外,还应注意患者对血管活性药物的依赖程度。本组安返病房的患者血管活性药物全部应用注射泵静脉输入,未发生急性心衰。
, 百拇医药
2.2 心律、心率的监测
射频消融术后早期心律失常很常见[3],这可能与术后早期心肌组织水肿或射频消融不够均匀造成心房内电传导异常有关。术后心律失常大多发生在术后48h内,早期常规应用胺碘酮可减少术后早期心律失常的发生。对术后表现为窦性心动过缓或结性心律(心率<60次•min-1 )的患者,应暂停使用胺碘酮,予异丙肾上腺素增快患者的心率。必要时应使用心外膜起搏器,维持心率在80~100次•min-1。
2.3 维持电解质的平衡
术后对电解质特别是血钾的平衡要求很严格,一般血钾在4.0~5.0mmol•L-1[4]。低钾会影响心肌细胞的复极化,使心肌细胞的不应期延长,导致心律紊乱,可诱发房颤。本组有2例术后血钾水平为2.9~3.5mmol•L-1,遵医嘱输入浓度为3‰~6‰的钾,全部采用中心静脉通路输入并应用输液调节器控制补液的速度,同时给予适当的补镁。补钾后及时复查血钾水平变化。
, 百拇医药
2.4 药物的应用与护理
为预防房颤的发生,本组无论术毕心律是否恢复窦性心律,在手术当日即开始静脉泵入胺碘酮0.5~1mg•min-1,连续2d,逐渐停止静脉应用胺碘酮,给予胺碘酮100~200mg口服,每日1~2次,维持6个月[1]。胺碘酮只能使用等渗葡萄糖溶液配制,液体中不能加入任何其他制剂,观察有无心律失常的发生。本组3例出现窦性心动过缓(45~55次•min-1),及时停用胺碘酮后心率恢复正常。
2.5 应用临时起搏器的护理
由于射频消融线对心肌有损伤,射频消融线局部的心肌水肿,以及术后抗心律失常药物的应用,都可以引起房室传导阻滞,造成心动过缓。有文献报道,射频消融术后异常静息心动过缓的发生率占1.5%,Ⅲ度房室传导阻滞的发生率占2%~3%[5]。因此,术后需严密监测心率和心律的变化,发生异常及时报告医生,及时调整胺碘酮的用量;如出现Ⅲ度房室传导阻滞或心率低于60次•min-1,应停用胺碘酮[1],及时应用起搏器。本组术中常规安置临时起搏导线,2例术后应用了临时起搏器,其中1例为心动过缓,1例为Ⅲ度房室传导阻滞。均顺利停用起搏器恢复自主心率。护士巡视病房时,应注意观察起搏器的信号和起搏的效果,将备用电池固定在床旁桌上,特别要做好患者和家属的宣传工作,各班护士严格交接班。当停用起搏器后,不必急于拿走,放在床边备用,注意观察患者自主心率恢复情况。
, 百拇医药
2.6 抗凝治疗的护理
对服用华法令患者需强化健康教育。应用胺碘酮时,严密监测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR),PT维持在24s左右,INR维持在2.0~2.5[4]。因胺碘酮可增强华法令的抗凝作用,增加出血危险,护士应观察其抗凝效果及主要不良反应,告知患者及家属每日严格按时、按量服用。建议患者记录每次化验结果和口服药量,以便参考。告知患者服用抗凝药后出现牙龈出血、鼻出血、血尿以及皮肤瘀斑等情况要及时告诉医师或护士。尤其对瓣膜成形或生物瓣置换的患者,如果服用华法令3~6个月后心律仍为房颤,应继续服用华法令直至恢复窦性心律为止。
3 小结
房颤是最常见的房性心律失常,我国房颤总体发生率为0.77%[6],心脏瓣膜手术同期行射频消融治疗房颤可以显著提高患者术后1年窦性心律的维持率,改善活动耐量。左房径线和房颤病史是射频消融术远期疗效的影响因素。术后护理是提高患者生活质量的重要环节,我们认为加强心功能的维护,心率、心律的监测,胺碘酮应用的注意事项,临时起搏器应用的护理要点以及抗凝药物服用的宣教,是该手术术后护理的关键。
, 百拇医药
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[收稿日期] 2009-05-13, 百拇医药(王春英)