食管癌和贲门癌术后吻合口瘘的诊断与治疗
[摘要] 目的 分析食管癌和贲门癌术后吻合口瘘的原因,探讨吻合口瘘的防治方法。方法 对307例食管癌和贲门癌术后并发吻合口瘘的12例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 12例患者采用保守“四管”支持、对症治疗后,治愈9例,死亡3例。结论 加强围手术期管理可预防吻合口瘘的发生,吻合口瘘早期及时发现和处理是可以治愈的。
[关键词] 食管癌;贲门癌;吻合口瘘;预防;治疗
[中图分类号] R735.1[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562(2009)06-0443-02
食管癌、贲门癌是我国常见的恶性肿瘤,目前首选治疗方法仍是手术切除。近年来,虽然手术切除率有所提高,手术并发症和手术死亡率已有所下降,但术后吻合口瘘仍时有发生,需引起关注。现对我科食管癌和贲门癌术后并发吻合口瘘的12例患者的临床资料进行回顾性分析。
, http://www.100md.com 1 临床资料
1.1 一般资料
1996年1月至2008年6月,我科共收治食管癌、贲门癌患者319例,其中行肿瘤切除加食管胃吻合术307例,男235例,女72例,男女之比为3.3∶1;年龄36～82岁,平均63岁;剖胸探查手术12例,手术总切除率为96.2%;切除病例中,上段、中段、下段食管癌和贲门癌分别为12、169、57和69例;所有切除病例均经病理检查证实,其中鳞癌221例,腺癌74例,鳞腺癌4例,小细胞癌5例,肉瘤3例。
吻合方法:12例上段癌在颈部采用手工吻合,其余病例均采用胸内机械吻合。307例肿瘤切除患者中,发生吻合口瘘共12例,发生率为3.9%。食管上段、中下段及贲门癌术后吻合口瘘分别为2例、7例和3例,早期瘘(术后第1～4天出现的瘘)5例,晚期瘘(术后第5天及以后出现的瘘)7例。
1.2 临床表现
, 百拇医药
患者发生吻合口瘘的最初表现为胸闷、胸背部疼痛、烦躁不安和呼吸困难等症状,置胸腔引流管者可见异常引流物(胃内容物)或引流液变浑浊;出现持续性高热,体温可达39℃以上,且不易被控制;最后出现全身中毒症状如乏力、心慌或休克。颈部吻合口瘘则多数表现为低热,颈部有气体(皮下气肿)、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。体检时患侧呼吸音明显降低或消失,心率加快。胸片显示气胸或液气胸,吻合口旁可见多个液平。血常规示中性粒细胞升高,核左移。口服美蓝溶液10min后作胸腔穿刺,可抽出蓝染的胸液(瘘口较小者需要口服美蓝2～3次才能抽出蓝色溶液)。瘘发生时间较长者,因胸腔粘连形成包裹,需行B超定位后再作胸穿。仍不能确诊的患者,口服碘水作食管造影多能发现瘘口。CT扫描检查能发现脓肿腔与胸腔胃前后方向重叠的病例。必要时行胃镜检查可直接发现瘘口的部位、大小和范围。
1.3 处理
吻合口瘘一经确诊多行保守治疗,先建立“四管”,再对症处理:(1)立即禁食,并留置胃管。(2)放置胸腔闭式引流管,充分引流,保持引流管通畅。引流管位置不当者即予调整或重新放置;引流管拔除者,立即重新置管。(3)在X线下放置十二指肠营养管,从营养管注入汤汁、牛奶、果汁及水分。(4)从静脉通道补给足量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素、电解质及微量元素,间断输入新鲜血或血浆。(5)给予大剂量广谱、高效抗生素以控制感染,并根据创面分泌物细菌培养结果选择有效抗生素。(6)调整水、电解质及酸碱平衡。(7)必要时二次进胸手术;本组12例患者中无一例开胸重新吻合,有1例做过空肠造瘘术。(8)颈部吻合口瘘予经切口撑开引流换药,多数可以愈合。
, 百拇医药
1.4 结果
12例吻合口瘘患者中9例治愈,3例死亡。在死亡的3例中,有2例因家庭经济拮据,放弃治疗后全身衰竭死亡,另1例死于纵隔感染继发出血。
2 讨论
吻合口瘘是食管癌、贲门癌切除,胃食管吻合术后常见而严重的并发症,也是术后主要死因之一。术后吻合口瘘的发生率为3%～5%,吻合口瘘的发生时间为术后第1～12天(中位时间为第5天),吻合口瘘发生率与手术方式、方法有一定关系。
2.1 吻合口瘘的发生原因
发生吻合口瘘的原因有多种,常见因素有:(1)吻合不佳。具体问题为术野暴露不佳和局部止血不完全,缝合针距过疏或过密及吻合时漏缝黏膜层,打结过松或过紧等。(2)器械操作不熟练。消化道吻合器问世及推广后,使食管胃吻合操作简化,省时、安全、可靠,吻合口瘘的并发症显著下降。国内文献[1]报道,使用器械吻合可使吻合口瘘发生率降至0.8%左右。使用中未检查吻合器的型号、抵钉座内未放置塑料垫圈、吻合钉及推针片不完整、游标不正确、钉座标识与器身标识未对齐、击发吻合器前未检查是否有组织(如大网膜、肺等)或敷料嵌入吻合口、切割不全退出抵钉座困难时未经残胃充分显露吻合口内口,用刀或剪刀将未完整切割的组织切割后退出抵钉座,强行将吻合口撕裂等均可造成吻合口瘘。(3)游离胃时损伤胃网膜右血管弓使吻合口血供差。(4)食管、胃游离不够,或因肿瘤过大、切除过多组织而勉强缝合使吻合口张力大。(5)黏膜外翻导致黏膜对合不佳。(6)其他因素。吻合口血肿、感染,胃管脱落,营养不良,贫血,低蛋白血症,组织愈合能力差等。颈部吻合口瘘比胸内吻合口瘘发生率高,本组达16.7%,国内报道为6.9%~30%[2],主要与切口感染、胃食管吻合口张力较大、食管外膜部分撕裂有关。
, 百拇医药
2.2 预防措施
2.2.1 做好术前准备,严格掌握手术适应证 患者入院后应行全面检查,对伴有冠心病、肺心病、糖尿病者,应在内科医师指导下积极纠正,使各项指标接近正常时方能手术。大部分食管癌、贲门癌患者术前存在程度不同的吞咽困难,术后禁食较久,易出现负氮平衡,手术前应积极纠正,血红蛋白>10g•L-1方能手术。
2.2.2 术中规范操作 充分显露手术切口以保证吻合顺利。手术操作应轻柔、仔细,勿过度牵拉及揉搓胃壁,以防损伤胃壁血管致血栓坏死。游离食管残端不超过5cm,游离胃时注意保护胃血管弓。缝合膈肌及胸胃时勿损伤血管弓,确保胃壁及食管端血运良好。另外,胃的游离要足够,以确保吻合口无张力。若有张力,可切开十二指肠外侧腹膜,松动十二指肠。颈部均作单层手工吻合,确保黏膜对合整齐、完全;胸部机械吻合严格遵守操作规程,吻合完毕,将上提的胃与纵隔胸膜固定数针,以免胃下垂时增加吻合口张力。胃缝缩后置于食管床内,以利于肺复张。
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2.2.3 加强术后管理 术后管理在预防吻合口瘘中起相当重要的作用,我科术后常规做以下处理:(1)术后6h患者麻醉清醒改半卧位,术后常规予雾化吸入,每天多次协助患者坐起叩背,促使肺膨胀,对术前心肺功能差者,适当延长吸氧时间。(2)妥善固定胃管,防止脱落,注意观察引流量,术后保持胃肠减压管通畅。通常术后5d拔除胃管,先试饮水,6d时进少量鱼汤,从流质、半流质、普食及半量、全量循序渐进,勿过早吃硬的食物,以免撑破吻合口。(3)保持胸腔闭式引流通畅,以便及时排出胸腔内积血和积气,促进肺尽早复张,减少胸腔及吻合口感染的可能性。术后48～72h无胸腔积液积气时,可拔除胸腔引流管。(4)对老年慢性病患者,术中预防性放置十二指肠营养管,通过其供给饮食以减少全胃肠外营养的用量,从而减少了医疗费用,同时也缩短了住院时间。合并有高血压、心律失常、糖尿病等疾病时通过营养管可以早期投放口服药物,控制症状。(5)向患者及家属讲明进食注意事项。食管癌、贲门癌患者饥饿感明显,易发生不遵医嘱过早进食事件,使食物阻塞于吻合口,严重者可致吻合口破裂,危及生命。
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总之,根据我们的经验和对文献[3-5]的复习,我们认为良好的吻合技术、保护吻合口血供、避免吻合口张力、改善全身状况、使用下肺韧带或纵隔胸膜包盖吻合口[6]可以预防吻合口瘘的发生;术后严密观察、早期果断处理则预后较好;若拖延时间较长,致胸腔广泛感染及脓胸则死亡率高。
[参考文献]
[1]卫功铨.食管重建术应用器械吻合的经验及其评价[J].中华胸心血管外科杂志,1996,(2):42.
[2]龙国粹.502例食管和贲门癌切除术后并发症[J].上海医学,1992,5:19.
[3]李大坤,白林,张桂兰.食管癌术后胸内吻合口瘘的与处理[J].河南肿瘤学杂志,1998,11(3):242-243.
[4]Law S,Fok M,Chu K M,et al.Comparison of handsewn and stapled esophagogastric anastomosis after esophageal resection for cancer:a prospective randomized controlled trial[J].Ann Surg,1997,226(2):169-173.
[5]邵令方,张毓德,王其彰.食管外科学[M].石家庄:河北科技出版社,1986:609.
[6]白世祥,孟宪利,何明.贲门癌切除后吻合口用下肺韧带梭形包盖[J].中华外科杂志,1998,36(1):50-51.
[收稿日期] 2009-06-22, 百拇医药
[关键词] 食管癌;贲门癌;吻合口瘘;预防;治疗
[中图分类号] R735.1[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562(2009)06-0443-02
食管癌、贲门癌是我国常见的恶性肿瘤,目前首选治疗方法仍是手术切除。近年来,虽然手术切除率有所提高,手术并发症和手术死亡率已有所下降,但术后吻合口瘘仍时有发生,需引起关注。现对我科食管癌和贲门癌术后并发吻合口瘘的12例患者的临床资料进行回顾性分析。
, http://www.100md.com 1 临床资料
1.1 一般资料
1996年1月至2008年6月,我科共收治食管癌、贲门癌患者319例,其中行肿瘤切除加食管胃吻合术307例,男235例,女72例,男女之比为3.3∶1;年龄36～82岁,平均63岁;剖胸探查手术12例,手术总切除率为96.2%;切除病例中,上段、中段、下段食管癌和贲门癌分别为12、169、57和69例;所有切除病例均经病理检查证实,其中鳞癌221例,腺癌74例,鳞腺癌4例,小细胞癌5例,肉瘤3例。
吻合方法:12例上段癌在颈部采用手工吻合,其余病例均采用胸内机械吻合。307例肿瘤切除患者中,发生吻合口瘘共12例,发生率为3.9%。食管上段、中下段及贲门癌术后吻合口瘘分别为2例、7例和3例,早期瘘(术后第1～4天出现的瘘)5例,晚期瘘(术后第5天及以后出现的瘘)7例。
1.2 临床表现
, 百拇医药
患者发生吻合口瘘的最初表现为胸闷、胸背部疼痛、烦躁不安和呼吸困难等症状,置胸腔引流管者可见异常引流物(胃内容物)或引流液变浑浊;出现持续性高热,体温可达39℃以上,且不易被控制;最后出现全身中毒症状如乏力、心慌或休克。颈部吻合口瘘则多数表现为低热,颈部有气体(皮下气肿)、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。体检时患侧呼吸音明显降低或消失,心率加快。胸片显示气胸或液气胸,吻合口旁可见多个液平。血常规示中性粒细胞升高,核左移。口服美蓝溶液10min后作胸腔穿刺,可抽出蓝染的胸液(瘘口较小者需要口服美蓝2～3次才能抽出蓝色溶液)。瘘发生时间较长者,因胸腔粘连形成包裹,需行B超定位后再作胸穿。仍不能确诊的患者,口服碘水作食管造影多能发现瘘口。CT扫描检查能发现脓肿腔与胸腔胃前后方向重叠的病例。必要时行胃镜检查可直接发现瘘口的部位、大小和范围。
1.3 处理
吻合口瘘一经确诊多行保守治疗,先建立“四管”,再对症处理:(1)立即禁食,并留置胃管。(2)放置胸腔闭式引流管,充分引流,保持引流管通畅。引流管位置不当者即予调整或重新放置;引流管拔除者,立即重新置管。(3)在X线下放置十二指肠营养管,从营养管注入汤汁、牛奶、果汁及水分。(4)从静脉通道补给足量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素、电解质及微量元素,间断输入新鲜血或血浆。(5)给予大剂量广谱、高效抗生素以控制感染,并根据创面分泌物细菌培养结果选择有效抗生素。(6)调整水、电解质及酸碱平衡。(7)必要时二次进胸手术;本组12例患者中无一例开胸重新吻合,有1例做过空肠造瘘术。(8)颈部吻合口瘘予经切口撑开引流换药,多数可以愈合。
, 百拇医药
1.4 结果
12例吻合口瘘患者中9例治愈,3例死亡。在死亡的3例中,有2例因家庭经济拮据,放弃治疗后全身衰竭死亡,另1例死于纵隔感染继发出血。
2 讨论
吻合口瘘是食管癌、贲门癌切除,胃食管吻合术后常见而严重的并发症,也是术后主要死因之一。术后吻合口瘘的发生率为3%～5%,吻合口瘘的发生时间为术后第1～12天(中位时间为第5天),吻合口瘘发生率与手术方式、方法有一定关系。
2.1 吻合口瘘的发生原因
发生吻合口瘘的原因有多种,常见因素有:(1)吻合不佳。具体问题为术野暴露不佳和局部止血不完全,缝合针距过疏或过密及吻合时漏缝黏膜层,打结过松或过紧等。(2)器械操作不熟练。消化道吻合器问世及推广后,使食管胃吻合操作简化,省时、安全、可靠,吻合口瘘的并发症显著下降。国内文献[1]报道,使用器械吻合可使吻合口瘘发生率降至0.8%左右。使用中未检查吻合器的型号、抵钉座内未放置塑料垫圈、吻合钉及推针片不完整、游标不正确、钉座标识与器身标识未对齐、击发吻合器前未检查是否有组织(如大网膜、肺等)或敷料嵌入吻合口、切割不全退出抵钉座困难时未经残胃充分显露吻合口内口,用刀或剪刀将未完整切割的组织切割后退出抵钉座,强行将吻合口撕裂等均可造成吻合口瘘。(3)游离胃时损伤胃网膜右血管弓使吻合口血供差。(4)食管、胃游离不够,或因肿瘤过大、切除过多组织而勉强缝合使吻合口张力大。(5)黏膜外翻导致黏膜对合不佳。(6)其他因素。吻合口血肿、感染,胃管脱落,营养不良,贫血,低蛋白血症,组织愈合能力差等。颈部吻合口瘘比胸内吻合口瘘发生率高,本组达16.7%,国内报道为6.9%~30%[2],主要与切口感染、胃食管吻合口张力较大、食管外膜部分撕裂有关。
, 百拇医药
2.2 预防措施
2.2.1 做好术前准备,严格掌握手术适应证 患者入院后应行全面检查,对伴有冠心病、肺心病、糖尿病者,应在内科医师指导下积极纠正,使各项指标接近正常时方能手术。大部分食管癌、贲门癌患者术前存在程度不同的吞咽困难,术后禁食较久,易出现负氮平衡,手术前应积极纠正,血红蛋白>10g•L-1方能手术。
2.2.2 术中规范操作 充分显露手术切口以保证吻合顺利。手术操作应轻柔、仔细,勿过度牵拉及揉搓胃壁,以防损伤胃壁血管致血栓坏死。游离食管残端不超过5cm,游离胃时注意保护胃血管弓。缝合膈肌及胸胃时勿损伤血管弓,确保胃壁及食管端血运良好。另外,胃的游离要足够,以确保吻合口无张力。若有张力,可切开十二指肠外侧腹膜,松动十二指肠。颈部均作单层手工吻合,确保黏膜对合整齐、完全;胸部机械吻合严格遵守操作规程,吻合完毕,将上提的胃与纵隔胸膜固定数针,以免胃下垂时增加吻合口张力。胃缝缩后置于食管床内,以利于肺复张。
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2.2.3 加强术后管理 术后管理在预防吻合口瘘中起相当重要的作用,我科术后常规做以下处理:(1)术后6h患者麻醉清醒改半卧位,术后常规予雾化吸入,每天多次协助患者坐起叩背,促使肺膨胀,对术前心肺功能差者,适当延长吸氧时间。(2)妥善固定胃管,防止脱落,注意观察引流量,术后保持胃肠减压管通畅。通常术后5d拔除胃管,先试饮水,6d时进少量鱼汤,从流质、半流质、普食及半量、全量循序渐进,勿过早吃硬的食物,以免撑破吻合口。(3)保持胸腔闭式引流通畅,以便及时排出胸腔内积血和积气,促进肺尽早复张,减少胸腔及吻合口感染的可能性。术后48～72h无胸腔积液积气时,可拔除胸腔引流管。(4)对老年慢性病患者,术中预防性放置十二指肠营养管,通过其供给饮食以减少全胃肠外营养的用量,从而减少了医疗费用,同时也缩短了住院时间。合并有高血压、心律失常、糖尿病等疾病时通过营养管可以早期投放口服药物,控制症状。(5)向患者及家属讲明进食注意事项。食管癌、贲门癌患者饥饿感明显,易发生不遵医嘱过早进食事件,使食物阻塞于吻合口,严重者可致吻合口破裂,危及生命。
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总之,根据我们的经验和对文献[3-5]的复习,我们认为良好的吻合技术、保护吻合口血供、避免吻合口张力、改善全身状况、使用下肺韧带或纵隔胸膜包盖吻合口[6]可以预防吻合口瘘的发生;术后严密观察、早期果断处理则预后较好;若拖延时间较长,致胸腔广泛感染及脓胸则死亡率高。
[参考文献]
[1]卫功铨.食管重建术应用器械吻合的经验及其评价[J].中华胸心血管外科杂志,1996,(2):42.
[2]龙国粹.502例食管和贲门癌切除术后并发症[J].上海医学,1992,5:19.
[3]李大坤,白林,张桂兰.食管癌术后胸内吻合口瘘的与处理[J].河南肿瘤学杂志,1998,11(3):242-243.
[4]Law S,Fok M,Chu K M,et al.Comparison of handsewn and stapled esophagogastric anastomosis after esophageal resection for cancer:a prospective randomized controlled trial[J].Ann Surg,1997,226(2):169-173.
[5]邵令方,张毓德,王其彰.食管外科学[M].石家庄:河北科技出版社,1986:609.
[6]白世祥,孟宪利,何明.贲门癌切除后吻合口用下肺韧带梭形包盖[J].中华外科杂志,1998,36(1):50-51.
[收稿日期] 2009-06-22, 百拇医药