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编号:11889401
甲型H1N1流感流行病学及应对策略研究进展(2)
http://www.100md.com 2010年2月1日 《现代医学》 2010年第1期
     2.2.2 传播途径

    甲型H1N1感染者的呼吸道分泌物中有H1N1流感病毒,通过感染者咳嗽或打喷嚏等方式实现传播;除了呼吸道分泌物,接触其它某些体液(例如,腹泻的排泄物)也可能感染H1N1。通过对美国与墨西哥的甲型H1N1流感病人的病毒分析发现其基因几乎相同,支持甲型H1N1流感人际间相互传染的结论。有研究者[7]研究认为通过飞沫将病毒传播给他人是暴发的主要传播途径,未发现经空气传播的证据。全球统计数据结果显示,甲型H1N1流感病毒感染的繁殖力(repeodcutive time,R0)为1.1~1.8,学校等集体场所此值更高一点[3]。香港、意大利、日本、墨西哥、美国、英国流感样病例分析结果显示,在住户和其它密闭环境中的甲型H1N1流感续发率(secondary attack rate)为7%~13%[8-9],据美国报道当学校发生甲型H1N1流感暴发疫情时,其续发率高于此值。土著人群的续发率高于其它人群[10]。

    2.2.3 易感人群
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    人群普遍易感,是否感染主要取决于接触机会和防护措施。根据世界卫生组织在美国和欧洲地区统计的数据显示,青少年和年轻成年人是发病率较高的群体[11-12]。加拿大数据分析显示,年龄小于20岁者超过50%[13]。而老年人群受影响较少原因可能一是因为不同年代出生人群血清对H1N1流感中和抗体阳性率不同,Hancock等[14]研究发现,1980年后出生有4%的人群甲型H1N1中和抗体滴度≥40,而1950年前出生有34%的人群甲型H1N1中和抗体滴度≥80;二是因为老年人群和社会接触较少,而学生及青年群体则是社会活跃人群,集体学习、生活较多,导致疫情容易传播[13]。

    2.2.4 住院率、死亡率和病死率

    研究[3]认为,年龄小于5岁儿童的甲型H1N1流感的住院率是其它年龄组的2~3倍,甲型H1N1流感的住院率范围为从日本的2.9/10万(病毒集中散发在夏季)到阿根廷24.5/10万(病毒集中散发在冬季);南半球目前虽已经历流行高峰,但在冬季仍然具有相似的住院率,范围在10/10万~24.5/10万,远高于同期病毒传播活动强度较低的北半球,在巴西,部分的热带和亚热带地区报告住院率最低为8.8/10万;住院病人中需要重症监护的比例为10%~39%[15]。在气候比较温和的南半球,死亡率为1.8/10万~14.6/10万,由于不同国家死亡病例报道的准确程度存在差异,这个数值可能被低估,不同年龄组死亡率最高的则是50~60岁。20世纪3次流感大流行和季节性流感经历表明,患有潜在疾病、儿童和老年人群中病死率较高,本次甲型H1N1流感死亡病例中怀孕和患有代谢异常疾病是导致死亡的两大非常重要的危险因素[16]。目前,世界各国甲型H1N1流感平均病死率约为1.24%,我国病死率约为0.065%,约为世界平均水平的1/20。
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    3 防控策略与措施

    3.1 防控策略

    世界卫生组织等国际组织根据疫情发展,不断调整流感警告级别和防控策略,指导全球各国开展防控工作,4月27日和4月29日,WHO连续两次将流感大流行警告级别分别提高至4级和5级;6月11日,WHO将警告级别升至最高级别6级,宣布全球进入流感大流行阶段,疫情严重程度属于中等。同时建议各国从流感流行的准备阶段进入应对阶段,从对输入性病例的“围堵”转向对病人的诊断与治疗。随着疫情发展,世界卫生组织警告须防控甲型H1N1流感第2波疫情,做好流动人口、学校、托儿机构和社区甲型 H1N1流感预防控制工作,采取各种措施克服“防范疲劳”,应对可能到来的秋冬大流行。近期,随着北半球流感流行季节的到来,全球更加关注高危人群和重症病例的防治[17],同时随着各国甲型H1N1流感疫苗上市,应不断加大疫苗的研发和接种力度。

    由于此次甲型H1N1流感大流行起源于北美,流行前期我国采取的防控措施主要以防控“境外输入性病例”为主,以延缓甲型H1N1流感发生本土流行的时间。随着我国境内本土感染病例所占的比例不断增大,病例数量急骤增多,提出坚持“外堵输入,内防扩散”的策略。目前,在本土病例占绝对优势情况下,我国的防治策略主要是:加强暴发疫情的管理、重症病例的救治以及重点人群的疫苗优先接种。
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    3.2 防控措施

    流感大流行的干预措施可分为药物性和非药物性干预措施。药物性干预措施包括疫苗和抗病毒药物, 特异性高,干预效果好,但数量有限,覆盖面小,特别是对于资源匮乏的国家,实现难度大;非药物性干预措施包括隔离、检疫、社会隔离、旅行措施、健康教育等,特异性和干预效果相对较弱,但易于实现,覆盖面广,也是阻止疫情蔓延的有效途径。

    3.2.1 药物干预措施

    3.2.1.1 甲型H1N1流感疫苗 甲型H1N1流感发生后有研究[14]表明:人群普遍缺乏对甲型H1N1流感的免疫力,尤其是青少年和儿童等高发人群,几乎没有免疫力,近年来生产的季节性流感疫苗对甲型H1N1流感几乎没有交叉保护。为此WHO积极推动甲型H1N1流感疫苗的研制,世界很多国家制定了本国相应的疫苗研发计划[18]。2009年7月20日中国国家食品药品监督管理局(SFDA)对10家具有季节性流感疫苗生产资质的企业,批准进行甲型H1N1流感疫苗的研制和临床试验。朱凤才等[19]的临床试验表明,我国甲型H1N1流感疫苗具有较好的安全性和免疫原性,达到或超过欧盟和美国相关标准。由于目前疫苗产量有限,无法实现广覆盖的接种目标,不同国家也制定优先接种人群[20],截止至2009年11月19日,全球大约有40个国家开展了甲型H1N1流感疫苗的人群接种工作,其中中国和澳大利亚是最早开展人群接种的国家。鉴于1976年“猪流感”疫苗在人群中接种后发生格林巴利综合征风险大大增加的教训[21],甲型H1N1流感疫苗上市后发生格林巴利综合征等罕见不良反应的监测尤为重要。
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    3.2.1.2 季节性流感疫苗 季节性流感疫苗包括H1N1、H3N2、B型3种流感亚型毒株成分。接种季节性流感疫苗可有效降低季节性流感病毒在人群间的传播水平,减少其与甲型H1N1流感病毒在人体内重配的概率,延缓潜在的毒力更强的新型重配流感病毒的出现。同时在季节性流感高峰来临之际接种季节性流感疫苗,减少季节性流感发病,可为甲型H1N1流感防控争取更多的人力和物力。

    3.2.1.3 抗病毒药物 抗流感病毒药物有神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦和扎那米韦)和离子通道抑制剂(金刚乙胺和金刚烷胺)两类。WHO于2009年11月16日公布,在全球的甲型流感耐药性持续监测结果显示,多个国家发现对奥司他韦有耐药现象,但这些都是个案。美国对486株甲型H1N1流感病毒进行了离子通道抑制剂耐药性检测,100%耐药。M2蛋白是烷胺类药物作用的靶蛋白,其跨膜区5个氨基酸的改变可以使病毒产生对金刚烷胺类药物的抗性,新甲型H1N1病毒自产生之日起就具备对金刚烷胺类药物的抗性。因此,目前抗甲型H1N1流感的首选药物为奥司他韦(达菲),病人应在3 d以内用此药效果最佳。

    为防止对抗甲型H1N1流感药物产生抗药性,不主张人群大规模使用抗甲型H1N1流感药物,药物预防只针对甲型H1N1流感密切接触者。随着疫情的不断扩大,美国等国对密切接触者和轻型病人不主张抗甲型H1N1流感药物。其他药物如中药、抗生素等可根据患者病情配合使用以增强患者抵抗力,防治合并感染。, 百拇医药(李亮 嵇 红 张伟伟 朱凤才)
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