神经外周穿刺置入中心静脉导管的穿刺方法及护理
中图分类号：R471
文献标识码：C
文章编号：1672—1888(2008)4A—0883—02
经外周穿刺置人中心静脉导管(peripherally inserted centralcatheter,PICC)选用高等级的医用硅胶材质从外周静脉置管到上腔静脉，药物通过留置管直接进入上腔静脉，具有适应证广、创伤小、安全可靠、并发症少、一次性置管成功率高、换药方便等特点。现将PICC的穿刺方法和护理介绍如下。
1 术前准备
需置入HOE的病人，医生要开医嘱，病人或家属需填写PICC知情同意书及PICC置管术同意书，护士接到置管术的医嘱后，首先要对病人进行评估，并将评估结果记录在护理病例上。
2 用物准备
PIC/2穿刺包(内有弯盘2个、治疗巾2块、洞巾1块、纱布5块、止血钳2把、剪刀1把、消毒小杯2个内各装3个棉球)、PICC导管、碘伏、75%乙醇、20 mL注射器3个、250 mL生理盐水1袋、肝素盐水1袋、无菌手套2副、卷尺、止血带、贴膜、无菌胶贴。
3 穿刺方法
3.1选择血管病人平卧，穿刺肢上臂外展与躯干成90°，评估病人的血管情况(走向、弹性、是否有静脉瓣、红肿硬结等)，首选右侧上臂，因其距离心脏上腔静脉近，选择血管的顺序为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，贵要静脉因其直径粗、静脉瓣较小常作为首选。
3.2测量定位病人平卧，上臂外展与躯干成90°，从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第二肋间隙，为避免导管尖端进入右心房引起心律失常、心肌损伤、心包填塞等症状，从量好的长度中减1cm～2cm，从拍摄的x线片中可见正好达第二肋间。
3.3穿刺过程
3.3.1建立无菌区准备用物，将PIC12穿刺包放于移动小桌上，置于病人床尾并打开，戴手套，摆放消毒物品，抽吸2管生理盐水及1管肝素盐水备用，然后将1块无菌治疗巾垫于病人手臂下方。
3.3.2穿刺点的消毒以穿刺点为中心，先用75%乙醇消毒3次第1次顺时针，第2次逆时针，第3次顺时针，再用碘伏消毒3次，顺序同乙醇消毒，消毒范围略小于乙醇消毒范围，上下直径20 cm，两侧至臂缘，待干。
3.3.3预冲导管准备PICC、透明敷料、输液贴等无菌用物准备于无菌区，用盐水冲洗润滑导管、肝素帽、接头、穿刺针头等，检查是否有破损，用充满生理盐水的注射器连接PICC并冲洗导管润滑导丝。助手协助扎止血带，术者更换无菌手套，铺洞巾，暴露穿刺点。
3.3.4静脉穿刺 助手协助扎止血带，术者更换无菌手套，铺洞巾，暴露穿刺点。用充满肝素盐水的注射器冲洗穿刺针，连接穿刺针，可根据需要先用2%利多卡因0.1 mL～0.2 mL皮内注射，行穿刺点局部麻醉。穿刺者一手绷紧皮肤，另一手以15°～30°进针进行静脉穿刺，见到回血后压低角度再进针1 mm～2mm，保持钢针针芯位置，单独向前推进外插管鞘，以确保穿刺针外套管也进人血管，又不致穿透对侧血管壁。
3.3.5撤针芯送导管助手松止血带，术者以左手食指压住外套管针尾以防滑出血管，中指压住穿刺针套管尖端处的血管，以防出血，右手撤针芯，再用右手轻轻将PICC送入，至腋静脉时约插入20 cin，让病人向静脉穿刺侧转头并低头，以防止导管误入颈静脉。若送入困难，应考虑静脉有堵塞或导管位置错误。
3.3.6撤出外套管并修剪导管长度插管至预定长度后，在鞘的末端处压迫止血并固定导管，然后撤出插管鞘，将导管与导丝的金属柄分离，轻压穿刺点上以保持导管的位置，缓慢将导丝撤出。保留体外5 cm导管以便于安装连接器，以无菌剪刀剪断导管，注意不要剪出斜面或毛渣，安装连接器。
3.3.7抽回血和冲管用注射器抽回血，然后用准备好的生理盐水20mL脉冲式冲管，正压封管，安装肝素帽。
3.3.8安装固定翼并进行导管固定 清理干净穿刺点周围血迹，将导管出皮肤处逆血管方向绕一流畅的“S”弯，取出白色固定翼，将其加在距穿刺点1 cm的导管上，并用无菌胶布加以固定。穿刺点置纱布，用透明敷料加压粘贴(禁止在导管上贴胶布，防止损坏导管强度和导管完整)。记录导管长度、穿刺日期、穿刺者姓名，最后X线检查确定导管尖端位置，位置没有确定之前避免用PICC进行操作，操作成功后需填写PICC置管记录。
4 护理
4.1换药置管后24 h内换药1次，如果在24 h内穿刺点出现渗血、渗液应及时更换，病人出汗或穿刺点污染时也应及时更换，保持穿刺点清洁、干燥、无菌。如果穿刺处无渗血、渗液可1周进行PICC换药1次。换药时应自下而上揭去透明敷料，注意避免将导管带出体外，观察穿刺点情况，打开无菌PICC换药包，建立无菌区(同PICC穿刺前准备)，带无菌手套，先用乙醇棉球消毒(范围同PICC穿刺)，注意避免接触穿刺点，以免乙醇沿穿刺点进入皮下及血管，引起刺激症状，待干后用碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤(方法及范围同PICC穿刺)，待干，固定方法同PICC穿刺，最后记录穿刺时间、更换时间及更换人。
4.2封管每次操作结束后用20 mL无菌生理盐水进行封管(成人用20 mL无菌生理盐水封管，儿童用6 mL无菌生理盐水封管)。如不使用导管时每7 d进行封管1次，封管时一定要是脉冲式正压封管，已达到冲洗导管及防止血液反流进入导管的作用。
4.3并发症的护理
4.3.1静脉炎的护理静脉炎是留置PICC最常见的并发症之一。静脉炎分为机械性静脉炎和化学性静脉炎两种，前者是在导管穿刺过程中静脉壁受到损害而引起，一般在置管早期出现；后者与输入刺激性药物有关，常在置管后期出现并与输入化学刺激性药物及病人的特殊体质有关。发生静脉炎后应及时处理，抬高患肢，局部进行硫酸镁湿热敷，也可局部涂抹欧莱，必要时将PICC拔除进行细菌培养，输注抗感染药物。
4.3.2出血的护理穿刺点出血在病人置管后1 d～3 d较常出现，主要由于操作过程中手法操作不当或病人血小板较低引起。穿刺成功后可以按压穿刺点5 min～10 min，以预防穿刺点出血。如病人年龄较大、凝血功能差，则应加强局部的观察，让病人避免穿刺肢体较大幅度的动作，并及时更换敷料，保持穿刺点的局部干燥，必要时可采用云南白药。具体方法如下：常规消毒穿刺点，待干后将云南白药胶囊1粒分开，取其粉末，撒于出血处，用棉签均匀的抹开，达到穿刺点周围0.5 CM处，用无菌小纱布覆盖，透明敷料固定，2 h后观察，如仍有少量出血，可再加用1/2云南白药胶囊粉末并做好交班，24 h后再次观察止血情况，如出血已停止，用棉签消毒血痂周围，不用上药，换上干净小纱布，透明敷料固定，3 d后即可常规护理。
4.3.3导管堵塞的护理导管堵塞是并发症中发生率最高的，可达21.3%，并且随时间延长而增加。导管被夹闭、打折、脱出移位以及体位改变、输入过高浓度的液体、药物沉积、血栓形成、冲洗不正确会导致导管堵塞。对于血栓形成性堵塞，可先用生理盐水轻柔回抽，试将凝血块从管腔抽出，或用生理盐水10mL、尿激酶10×104U进行溶栓，反复回抽，使药液充分均匀充满管腔，2 h后用注射器回抽，见有回血即可。临床采取脉冲正压封管是预防导管堵塞的关键。
作者简介黄燕(1980-)，女，四川省自贡人，大专在读，从事临床护理工作，工作单位：100049，北京航天中心医院。
(收稿日期，2008—03—07)
(本文编辑 卫竹翠), http://www.100md.com(黄 燕)
文献标识码：C
文章编号：1672—1888(2008)4A—0883—02
经外周穿刺置人中心静脉导管(peripherally inserted centralcatheter,PICC)选用高等级的医用硅胶材质从外周静脉置管到上腔静脉，药物通过留置管直接进入上腔静脉，具有适应证广、创伤小、安全可靠、并发症少、一次性置管成功率高、换药方便等特点。现将PICC的穿刺方法和护理介绍如下。
1 术前准备
需置入HOE的病人，医生要开医嘱，病人或家属需填写PICC知情同意书及PICC置管术同意书，护士接到置管术的医嘱后，首先要对病人进行评估，并将评估结果记录在护理病例上。
2 用物准备
PIC/2穿刺包(内有弯盘2个、治疗巾2块、洞巾1块、纱布5块、止血钳2把、剪刀1把、消毒小杯2个内各装3个棉球)、PICC导管、碘伏、75%乙醇、20 mL注射器3个、250 mL生理盐水1袋、肝素盐水1袋、无菌手套2副、卷尺、止血带、贴膜、无菌胶贴。
3 穿刺方法
3.1选择血管病人平卧，穿刺肢上臂外展与躯干成90°，评估病人的血管情况(走向、弹性、是否有静脉瓣、红肿硬结等)，首选右侧上臂，因其距离心脏上腔静脉近，选择血管的顺序为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，贵要静脉因其直径粗、静脉瓣较小常作为首选。
3.2测量定位病人平卧，上臂外展与躯干成90°，从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第二肋间隙，为避免导管尖端进入右心房引起心律失常、心肌损伤、心包填塞等症状，从量好的长度中减1cm～2cm，从拍摄的x线片中可见正好达第二肋间。
3.3穿刺过程
3.3.1建立无菌区准备用物，将PIC12穿刺包放于移动小桌上，置于病人床尾并打开，戴手套，摆放消毒物品，抽吸2管生理盐水及1管肝素盐水备用，然后将1块无菌治疗巾垫于病人手臂下方。
3.3.2穿刺点的消毒以穿刺点为中心，先用75%乙醇消毒3次第1次顺时针，第2次逆时针，第3次顺时针，再用碘伏消毒3次，顺序同乙醇消毒，消毒范围略小于乙醇消毒范围，上下直径20 cm，两侧至臂缘，待干。
3.3.3预冲导管准备PICC、透明敷料、输液贴等无菌用物准备于无菌区，用盐水冲洗润滑导管、肝素帽、接头、穿刺针头等，检查是否有破损，用充满生理盐水的注射器连接PICC并冲洗导管润滑导丝。助手协助扎止血带，术者更换无菌手套，铺洞巾，暴露穿刺点。
3.3.4静脉穿刺 助手协助扎止血带，术者更换无菌手套，铺洞巾，暴露穿刺点。用充满肝素盐水的注射器冲洗穿刺针，连接穿刺针，可根据需要先用2%利多卡因0.1 mL～0.2 mL皮内注射，行穿刺点局部麻醉。穿刺者一手绷紧皮肤，另一手以15°～30°进针进行静脉穿刺，见到回血后压低角度再进针1 mm～2mm，保持钢针针芯位置，单独向前推进外插管鞘，以确保穿刺针外套管也进人血管，又不致穿透对侧血管壁。
3.3.5撤针芯送导管助手松止血带，术者以左手食指压住外套管针尾以防滑出血管，中指压住穿刺针套管尖端处的血管，以防出血，右手撤针芯，再用右手轻轻将PICC送入，至腋静脉时约插入20 cin，让病人向静脉穿刺侧转头并低头，以防止导管误入颈静脉。若送入困难，应考虑静脉有堵塞或导管位置错误。
3.3.6撤出外套管并修剪导管长度插管至预定长度后，在鞘的末端处压迫止血并固定导管，然后撤出插管鞘，将导管与导丝的金属柄分离，轻压穿刺点上以保持导管的位置，缓慢将导丝撤出。保留体外5 cm导管以便于安装连接器，以无菌剪刀剪断导管，注意不要剪出斜面或毛渣，安装连接器。
3.3.7抽回血和冲管用注射器抽回血，然后用准备好的生理盐水20mL脉冲式冲管，正压封管，安装肝素帽。
3.3.8安装固定翼并进行导管固定 清理干净穿刺点周围血迹，将导管出皮肤处逆血管方向绕一流畅的“S”弯，取出白色固定翼，将其加在距穿刺点1 cm的导管上，并用无菌胶布加以固定。穿刺点置纱布，用透明敷料加压粘贴(禁止在导管上贴胶布，防止损坏导管强度和导管完整)。记录导管长度、穿刺日期、穿刺者姓名，最后X线检查确定导管尖端位置，位置没有确定之前避免用PICC进行操作，操作成功后需填写PICC置管记录。
4 护理
4.1换药置管后24 h内换药1次，如果在24 h内穿刺点出现渗血、渗液应及时更换，病人出汗或穿刺点污染时也应及时更换，保持穿刺点清洁、干燥、无菌。如果穿刺处无渗血、渗液可1周进行PICC换药1次。换药时应自下而上揭去透明敷料，注意避免将导管带出体外，观察穿刺点情况，打开无菌PICC换药包，建立无菌区(同PICC穿刺前准备)，带无菌手套，先用乙醇棉球消毒(范围同PICC穿刺)，注意避免接触穿刺点，以免乙醇沿穿刺点进入皮下及血管，引起刺激症状，待干后用碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤(方法及范围同PICC穿刺)，待干，固定方法同PICC穿刺，最后记录穿刺时间、更换时间及更换人。
4.2封管每次操作结束后用20 mL无菌生理盐水进行封管(成人用20 mL无菌生理盐水封管，儿童用6 mL无菌生理盐水封管)。如不使用导管时每7 d进行封管1次，封管时一定要是脉冲式正压封管，已达到冲洗导管及防止血液反流进入导管的作用。
4.3并发症的护理
4.3.1静脉炎的护理静脉炎是留置PICC最常见的并发症之一。静脉炎分为机械性静脉炎和化学性静脉炎两种，前者是在导管穿刺过程中静脉壁受到损害而引起，一般在置管早期出现；后者与输入刺激性药物有关，常在置管后期出现并与输入化学刺激性药物及病人的特殊体质有关。发生静脉炎后应及时处理，抬高患肢，局部进行硫酸镁湿热敷，也可局部涂抹欧莱，必要时将PICC拔除进行细菌培养，输注抗感染药物。
4.3.2出血的护理穿刺点出血在病人置管后1 d～3 d较常出现，主要由于操作过程中手法操作不当或病人血小板较低引起。穿刺成功后可以按压穿刺点5 min～10 min，以预防穿刺点出血。如病人年龄较大、凝血功能差，则应加强局部的观察，让病人避免穿刺肢体较大幅度的动作，并及时更换敷料，保持穿刺点的局部干燥，必要时可采用云南白药。具体方法如下：常规消毒穿刺点，待干后将云南白药胶囊1粒分开，取其粉末，撒于出血处，用棉签均匀的抹开，达到穿刺点周围0.5 CM处，用无菌小纱布覆盖，透明敷料固定，2 h后观察，如仍有少量出血，可再加用1/2云南白药胶囊粉末并做好交班，24 h后再次观察止血情况，如出血已停止，用棉签消毒血痂周围，不用上药，换上干净小纱布，透明敷料固定，3 d后即可常规护理。
4.3.3导管堵塞的护理导管堵塞是并发症中发生率最高的，可达21.3%，并且随时间延长而增加。导管被夹闭、打折、脱出移位以及体位改变、输入过高浓度的液体、药物沉积、血栓形成、冲洗不正确会导致导管堵塞。对于血栓形成性堵塞，可先用生理盐水轻柔回抽，试将凝血块从管腔抽出，或用生理盐水10mL、尿激酶10×104U进行溶栓，反复回抽，使药液充分均匀充满管腔，2 h后用注射器回抽，见有回血即可。临床采取脉冲正压封管是预防导管堵塞的关键。
作者简介黄燕(1980-)，女，四川省自贡人，大专在读，从事临床护理工作，工作单位：100049，北京航天中心医院。
(收稿日期，2008—03—07)
(本文编辑 卫竹翠), http://www.100md.com(黄 燕)