梗阻性无精子症的阴囊探查术(附25例报告)
【摘 要】 目的:探讨梗阻性无精子症的梗阻原因、部位及解除措施。方法：对25例精液化验无精子而附睾穿刺抽获活精子者切开阴囊探查，分别进行相关手术处理。结果：25例中发现输精管缺如4例；附睾尾部梗阻12例；阴囊段输精管梗阻6例；盆腔段输精管梗阻3例。其中行显微外科吻合术18例，复通成功13例。结论：阴囊探查术是梗阻性无精子症患者的重要诊治方法，能查明梗阻部位及原因，且能取得较满意的疗效。
【关键词】 梗阻性无精子症； 阴囊探查术
无精子症是男子不育中最为严重的一种，病因也复杂，发病率10%左右[1]。而梗阻性无精子症则为睾丸后病因造成。若能探明梗阻部位予以解除，则有望贯通精子输出通道，恢复生育能力。自2004年6月~2007年11月，我院门诊诊断梗阻性无精子症758例，对其中25例梗阻性无精子症患者行阴囊切开探查术，报告如下。
1 材料与方法
, http://www.100md.com
1.1 临床资料本组25例，年龄26~42岁，平均年龄34岁。均因不育症就诊，病程2~8年，平均4.7年。专科体检中睾丸容积在15ml以上，经3次以上精液离心沉淀检查未发现精子。性激素6项化验(FSH、LH、E2、PRL、PROG、T)正常或接近正常。进行附睾穿刺，在单侧或双侧附睾头部抽获活动精子，被确诊为梗阻性无精子症。自愿阴囊探查术。
1.2 方 法
术前一天即以0.5%泰乐碘清洗阴囊，备皮后仍需常规仔细消毒。先留置导尿管，麻醉后在阴囊前壁外侧选择无血管区作一长约4cm的纵切口，切开皮肤、肉膜、筋膜及鞘膜壁层，将睾丸及附睾挤出阴囊。检查睾丸、附睾的形状、大小、质地，尤其要注意附睾尾部有无硬块。仔细检查阴囊内(包括鞘膜外)有无输精管，若存在，需注意其管壁质地及是否有结节。在靠近附睾尾之输精管起始处管壁上以8#锐针头斜穿入管腔后拔出，换6#平针头原孔插入输精管，注入稀释成1%之亚甲蓝10ml，观察留置导尿管，若有蓝染尿液，则说明远端精道通畅；若无蓝染尿液流出，则注入60%泛影葡胺2ml行输精管、精囊X线造影，以确定精道梗阻部位与范围。
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同法行另侧探查，然后依据下述方案处理：
(1)无输精管：逐层缝合切口，中止手术。
(2)有输精管且通畅，仅附睾尾部结节梗阻：切除结节，送病理检查。行附睾管与输精管显微镜下吻合术。
(3)阴囊段输精管结节梗阻：切除结节后行输精管端-端吻合术。
(4)盆腔段大范围输精管梗阻：中止手术。
(5)射精管末端梗阻：膀胱镜下行梗阻处电切。
2 结果
本组25例中发现输精管缺如4例(其中双侧缺如3例，单侧缺如1例)。附睾尾部梗阻12例(其中病理诊断9例为炎症结节，3例为陈旧性结核结节)。阴囊段输精管梗阻6例(其中4例为炎性结节，2例为输精管结扎后复通术吻合失败)。盆腔段输精管梗阻3例，原因不明。
, 百拇医药
我们对附睾尾部梗阻及阴囊段输精管梗阻共18例行显微外科手术(附睾管-输精管吻合12例，输精管端-端吻合6例)。术后1个月、2个月、3个月复查精液，其中13例复通成功。而4例附睾管-输精管吻合术及1例输精管端-端吻合术后患者未见精子。复通成功且长期随访之11例中6人的妻子已怀孕。
3 讨论
无精子症可由睾丸前病因(如高促泌乳素血症等)、睾丸病因(如腮腺炎性睾丸炎、严重外伤等)及睾丸后病因等多种因素造成。而梗阻性无精子症则是由于先天性(如双侧输精管缺如)或后天性(如附睾炎性结节等)因素导致精子无法排除体外，属于睾丸后病因。
对梗阻性无精子症患者的诊治，首先必须了解梗阻的部位及程度。虽然随着生殖生理基础研究的不断深入及检验技术的逐步提高，通过化验能初步判断梗阻部位，如精液果糖检验为阴性者可能系精囊管与射精管梗阻或缺如。但许多检验并非绝对准确，如α-糖苷酶本认为只来自附睾，附睾梗阻所致无精子症者精浆中α-糖苷酶浓度下降。但近来研究表明附睾之外还有α-糖苷酶的来源[2]，检验可能出现假阳性而不可信。至于经阴囊皮肤穿刺行单纯精道造影，虽能显示梗阻部位，但非直视下操作，很难准确将造影剂注入输精管，且不能同步解除梗阻。正因为如此，我们认为阴囊探查术是目前最好的确定精道梗阻的方法，该方法兼有诊断与治疗的双重功效。
, 百拇医药
对双侧输精管缺如者，目前尚无明确的治疗方法[3]。可建议患者行ICSI(单精子显微注射受精)或AID(供精人工授精)等辅助生殖技术。
对附睾尾部梗阻或阴囊段输精管梗阻，均可在显微外科下行附睾管-输精管或输精管端-端吻合术，而且复通机率甚高，本组为72%(13/18)。必须强调的是手术过程必须注意动作轻柔与吻合时对位准确，要尽量减少损伤吻合两端的血供与神经，并避免张力过大。另需注意术后一周要绝对卧床休息与托高阴囊。因为附睾管-输精管吻合用9-0尼龙线缝合，极为纤细，仅睾丸本身重量即足以使缝线断裂而致吻合失败。此外，围手术期应严格无菌操作，并适当延长抗菌药物的应用时间，以免炎症复发而影响吻合效果。
参考文献
1 郭应禄，胡礼泉主编.男科学[M].北京：人民卫生出版社，2004，965.
2 王瑞，张卫星，李培强，等. 59例双侧附睾梗阻性无精子症精浆α-糖苷酶测定[J].中国男科学杂志,2007，21(1)：36.
3 陈庆华.输精管缺如3例报告[J].中国男科学杂志，2006，20：69.
[收稿日期：2008-07-13], 百拇医药
【关键词】 梗阻性无精子症； 阴囊探查术
无精子症是男子不育中最为严重的一种，病因也复杂，发病率10%左右[1]。而梗阻性无精子症则为睾丸后病因造成。若能探明梗阻部位予以解除，则有望贯通精子输出通道，恢复生育能力。自2004年6月~2007年11月，我院门诊诊断梗阻性无精子症758例，对其中25例梗阻性无精子症患者行阴囊切开探查术，报告如下。
1 材料与方法
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1.1 临床资料本组25例，年龄26~42岁，平均年龄34岁。均因不育症就诊，病程2~8年，平均4.7年。专科体检中睾丸容积在15ml以上，经3次以上精液离心沉淀检查未发现精子。性激素6项化验(FSH、LH、E2、PRL、PROG、T)正常或接近正常。进行附睾穿刺，在单侧或双侧附睾头部抽获活动精子，被确诊为梗阻性无精子症。自愿阴囊探查术。
1.2 方 法
术前一天即以0.5%泰乐碘清洗阴囊，备皮后仍需常规仔细消毒。先留置导尿管，麻醉后在阴囊前壁外侧选择无血管区作一长约4cm的纵切口，切开皮肤、肉膜、筋膜及鞘膜壁层，将睾丸及附睾挤出阴囊。检查睾丸、附睾的形状、大小、质地，尤其要注意附睾尾部有无硬块。仔细检查阴囊内(包括鞘膜外)有无输精管，若存在，需注意其管壁质地及是否有结节。在靠近附睾尾之输精管起始处管壁上以8#锐针头斜穿入管腔后拔出，换6#平针头原孔插入输精管，注入稀释成1%之亚甲蓝10ml，观察留置导尿管，若有蓝染尿液，则说明远端精道通畅；若无蓝染尿液流出，则注入60%泛影葡胺2ml行输精管、精囊X线造影，以确定精道梗阻部位与范围。
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同法行另侧探查，然后依据下述方案处理：
(1)无输精管：逐层缝合切口，中止手术。
(2)有输精管且通畅，仅附睾尾部结节梗阻：切除结节，送病理检查。行附睾管与输精管显微镜下吻合术。
(3)阴囊段输精管结节梗阻：切除结节后行输精管端-端吻合术。
(4)盆腔段大范围输精管梗阻：中止手术。
(5)射精管末端梗阻：膀胱镜下行梗阻处电切。
2 结果
本组25例中发现输精管缺如4例(其中双侧缺如3例，单侧缺如1例)。附睾尾部梗阻12例(其中病理诊断9例为炎症结节，3例为陈旧性结核结节)。阴囊段输精管梗阻6例(其中4例为炎性结节，2例为输精管结扎后复通术吻合失败)。盆腔段输精管梗阻3例，原因不明。
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我们对附睾尾部梗阻及阴囊段输精管梗阻共18例行显微外科手术(附睾管-输精管吻合12例，输精管端-端吻合6例)。术后1个月、2个月、3个月复查精液，其中13例复通成功。而4例附睾管-输精管吻合术及1例输精管端-端吻合术后患者未见精子。复通成功且长期随访之11例中6人的妻子已怀孕。
3 讨论
无精子症可由睾丸前病因(如高促泌乳素血症等)、睾丸病因(如腮腺炎性睾丸炎、严重外伤等)及睾丸后病因等多种因素造成。而梗阻性无精子症则是由于先天性(如双侧输精管缺如)或后天性(如附睾炎性结节等)因素导致精子无法排除体外，属于睾丸后病因。
对梗阻性无精子症患者的诊治，首先必须了解梗阻的部位及程度。虽然随着生殖生理基础研究的不断深入及检验技术的逐步提高，通过化验能初步判断梗阻部位，如精液果糖检验为阴性者可能系精囊管与射精管梗阻或缺如。但许多检验并非绝对准确，如α-糖苷酶本认为只来自附睾，附睾梗阻所致无精子症者精浆中α-糖苷酶浓度下降。但近来研究表明附睾之外还有α-糖苷酶的来源[2]，检验可能出现假阳性而不可信。至于经阴囊皮肤穿刺行单纯精道造影，虽能显示梗阻部位，但非直视下操作，很难准确将造影剂注入输精管，且不能同步解除梗阻。正因为如此，我们认为阴囊探查术是目前最好的确定精道梗阻的方法，该方法兼有诊断与治疗的双重功效。
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对双侧输精管缺如者，目前尚无明确的治疗方法[3]。可建议患者行ICSI(单精子显微注射受精)或AID(供精人工授精)等辅助生殖技术。
对附睾尾部梗阻或阴囊段输精管梗阻，均可在显微外科下行附睾管-输精管或输精管端-端吻合术，而且复通机率甚高，本组为72%(13/18)。必须强调的是手术过程必须注意动作轻柔与吻合时对位准确，要尽量减少损伤吻合两端的血供与神经，并避免张力过大。另需注意术后一周要绝对卧床休息与托高阴囊。因为附睾管-输精管吻合用9-0尼龙线缝合，极为纤细，仅睾丸本身重量即足以使缝线断裂而致吻合失败。此外，围手术期应严格无菌操作，并适当延长抗菌药物的应用时间，以免炎症复发而影响吻合效果。
参考文献
1 郭应禄，胡礼泉主编.男科学[M].北京：人民卫生出版社，2004，965.
2 王瑞，张卫星，李培强，等. 59例双侧附睾梗阻性无精子症精浆α-糖苷酶测定[J].中国男科学杂志,2007，21(1)：36.
3 陈庆华.输精管缺如3例报告[J].中国男科学杂志，2006，20：69.
[收稿日期：2008-07-13], 百拇医药