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一个被误诊为脑梗死的病例
http://www.100md.com 2013年11月1日 《求医问药》2013年第11期
     2004年6月的一天,我刚上班就接到了院里的通知,让各科室主任马上去神经内科会诊。听到这个消息,我立刻意识到神经内科遇到了棘手的患者。因为通常情况下,神经内科只会找心血管内科的医生进行会诊,像这样需要多个科室的主任同时会诊的情况以前从未出现过。我匆匆地赶到神经内科后惊讶地发现,已经很少过问临床工作的院长也在神经内科,正与其他科的主任讨论着什么。等所有科室的主任都赶到后,院长就让神经内科的主任介绍一下会诊患者的具体情况。

    原来,这个患者是我院神经内科在5天前收治的。该患者为女性,55岁,患高血压已经7年了。3年前,该患者因突发脑梗死而住院治疗。由于病情较轻,该患者住院20余天后就康复出院,没有留下肢体活动障碍等严重的后遗症。此后,该患者一直遵照医嘱使用降压药进行治疗,血压控制得尚可。8天前,该患者在走路时突然晕倒,家人连忙将其送到附近的乡卫生院。乡卫生院的医生在对该患者检查后发现,其血压高达120/180毫米汞柱,而且四肢无力、意识模糊。根据该患者曾患有高血压和脑梗死的情况,乡卫生院的医生初步诊断该患者再次发生了脑梗死(乡卫生院没有CT机,无法对该患者进行确诊),并对其进行了溶栓治疗。但该患者进行溶栓治疗3天后,病情毫无起色,其家人就将其转来我院。我院神经内科门诊的医生在对其进行检查后,发现该患者的临床表现与脑梗死患者的临床表现十分相似,但在对该患者进行CT检查时,却发现其大脑内只有一个陈旧性的脑梗死病灶,并无新发的脑梗死病灶。神经内科的医生认为,在该患者大脑内未发现新的脑梗死病灶有两种可能,一是其发病的时间短,新的病灶虽已出现,但尚未对其周围的脑组织造成损害,因此进行CT检查难以发现。二是其病情为旧的脑梗死病灶再次发作。因此,神经内科的医生初步认可了乡卫生院的诊断,并将该患者收入院中进行溶栓治疗。但该患者在我院进行了2天的溶栓治疗后,其病情非但没有好转,反而于昨天早上出现了下肢瘫痪和大小便失禁的症状。昨夜,该患者还出现了严重的胸前区疼痛的症状,神经内科的主任怀疑该患者出现了心绞痛,今天一早就将心血管内科的主任找来会诊。心血管内科的主任对该患者进行检查后发现,该患者胸前区疼痛的症状并不是心绞痛,但原因不明。于是,神经内科主任只好将此事报告给院长,请院长召集各科主任进行集体会诊。

    听了神经内科主任的介绍,各科主任都沉思不语,我也在默默地思考该患者的病情。说实话,我觉得该患者的情况与一种外科常见病极其相似,但出于谨慎,我并没有马上表达我的看法,而是询问神经内科的护士长,该患者在住院期间还出现过什么特殊的表现。神经内科的护士长想了一下告诉我,该患者在住院后,一直说自己咽喉发痒、有异物感,昨夜,他还发生了呕吐,但由于其出现的只是普通呕吐,并非神经内科患者常出现的喷射性呕吐,因此值班护士并没有将这一情况报告给医生。听了神经内科护士长的话,我认为是我应该说出自己意见的时候了。我问该患者的主管医生,有没有对该患者进行颈椎和腰椎的X线检查。该患者的主管医生说,在该患者出现下肢瘫痪和大小便失禁的症状后,他们曾给该患者做了腰椎X线检查,结果未见异常,但未给该患者做颈椎X线检查。听了这位主管医生的话,我告诉院长和神经内科主任,我判断该患者患有严重的颈椎病。院长马上让人对该患者进行颈椎X线检查,结果证实了我的判断,该患者患有严重的颈椎病,其多个颈椎的椎体和椎间盘都存在增生和脱出的情况。现在一切都已经明了,该患者患的根本不是脑梗死,其所有的临床症状都是由颈椎病引起的。我和神经内科主任简单地交流了一下意见,就将该患者转去我科进行治疗。随后,我科对该患者进行了牵引、按摩推拿治疗和药物治疗等综合性治疗。治疗3天后,该患者下肢瘫痪和大小便失禁的症状就消失了,血压也恢复了正常。1个月后,该患者痊愈出院。

    颈椎病是骨外科的常见病。此病主要是由于颈椎长期劳损、使颈椎的椎体发生骨质增生、椎间盘发生脱出、导致颈椎的脊髓、神经根或椎动脉受压引起的。该病患者多为50岁以上的中老年人。在临床上,颈椎病是一种非常容易被误诊的疾病。这是因为大多数颈椎病患者都会出现头晕、头痛、恶心、呕吐、肢体麻木等症状。但约有30%的颈椎病患者不会出现这些典型症状,而会出现昏厥、肢体活动障碍、血压升高、胸前区疼痛等特殊的症状,因此常被误诊为患有高血压、脑出血、脑梗死、心绞痛等疾病。本文提到的病例就属于这种情况。该患者在走路时突然出现晕倒的症状,是由于增生的颈椎椎体压迫了椎动脉,使其出现一过性脑供血不足导致的。其出现的血压升高症状,是由于增生的颈椎椎体压迫了颈部的迷走神经导致的。其出现的下肢瘫痪和大小便失禁症状是由于脱出的颈椎间盘压迫、刺激颈椎椎体的侧束神经导致的。其出现的胸前区剧烈疼痛的症状是由于增生的颈椎椎体压迫了第6颈椎和第7颈椎的神经根导致的。其出现的咽喉发痒、有异物感、呕吐等症状是由于脱出的颈椎间盘压迫了喉返神经导致的。这些症状单个看起来十分平常,但合在一起出现,就会给颈椎病的诊断带来难题。

    在本次误诊事件中,乡卫生院的错误在于仅凭该患者的病史和临床症状就做出了诊断,没有对患者进行鉴别诊断。此外,没有CT机等检测仪器也是导致乡卫生院对该患者做出错误诊断的原因之一。我院神经内科出现的错误诊断同样在于没有对该患者进行鉴别诊断。他们在发现该患者的大脑中仅存在一个脑梗死病灶后,没有考虑其临床症状是由其他疾病引起的,更没有对其进行鉴别诊断,而是牵强地找出了两个理由来解释CT的检查结果,从而出现了误诊。

    本文中的误诊事件告诉我们,进行鉴别诊断是临床医生对患者进行病情诊断工作中的一个重点,也是避免发生误诊的关键措施。因此,临床医生在日常的诊疗工作中切不可忽视这个重点。 (王儒行)