急性呼吸窘迫综合征的预后指标分析(2)
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参见附件。
1.2 排除标准 ①年龄<18周岁;②转入呼吸重症监护室后24 h即死亡;③临床资料不全,如缺少动态动脉血气分析结果等。
1.3 一般资料 选取符合上述纳入标准的ARDS患者60例,其中男35例,女25例。年龄在20～70岁(平均42.3±6)岁。按照性别,年龄,慢性疾病史,免疫抑制药物使用情况,诱因,确诊24h内各种检查和化验指标(包括血常规、血气分析、肾功能、血电解质等)的值,治疗方法(包括保护性肺通气策略、预防性抗真菌治疗、早期糖皮质激素冲击治疗、无创通气、持续血液滤过治疗),急性病理生理学和长期健康评价(acute physiolog and chronic health evaluation,APACHE)Ⅱ评分,肺外衰竭器官。为研究各种指标对ARDS患者预后的影响,本研究按14 d生存状态将患者分为存活组和病死组,并计算病死率。
本研究观察终点设为确诊后14 d,至观察终点时,患者共死亡35例,死亡率为58.3%。所有60例入选病例的PaO2/FiO2≤150mmHg的ARDS患者的死亡率为65%(26/40),APACHEⅡ≥18分的患者死亡率达68.5%(24/35),APACHEⅡ≥18分和PaO2/FiO2≤150mmHg两项指标均满足的ARDS患者死亡率为80%(24/30)%。按诊断后14 d患者是否存活,将60例患者分为存活组和病死组,除联用免疫抑制剂≥3种、APACHEⅡ≥18分、APACHEⅡ评分、PaCO2、PaO2/FiO2≤150mmHg两组间有统计学差异以外,其他指标两组间比较无统计学意义(表1)。
表1 两组ARDS患者临床资料的比较(x±s)
组别 存活组 病死组
联用免疫抑制剂≥3种(例) 5△ 2
APACHEⅡ≥18分(例) 11△24
APACHEⅡ评分(分)16.54±5.3△21.8±6,6
PaCO2(mmHg) 30.0±6.5△ 36.5±11.5
PaO2/FiO2≤150mmHg(例) 14△26
pH7.40±0.057.34±0.11
PaO2(mmHg) 58.2±12.3 53.2±13.4
PaO2/FiO2(mmHg)141.5±40.5 112.4±51.8
白细胞(×109/L) 12.30±8.04 13.32±7.44
血清钾(mmol/L) 4.13±0.55 4.29±0.35
注:与病死组比较, △P<0.05
1.4 诱因 肺内因素占63%(38/60),肺外因素占30%(18/60),未发现明确病因者占6.6%(4/60)。以肺部感染为诱因的ARDS患者病死率高达63%(24/38),肺外因素为诱因者病死率为38%(7/18)。
1.5 肺外器官衰竭 发生肺外MODS者26例,病死率达69%(18/26)。
1.6 治疗方法 使用保护性肺通气策略者40例,预防性抗真菌治疗6例,早期糖皮质激素冲击治疗38例,使用无创通气27例,持续血液滤过治疗5例,其他综合治疗7例。
1.7 统计学方法 采用SPSS 12.0软件分析,先对资料中可能导致ARDS患者死亡的因素进行单因素logistic回归分析,计算比值比(OR)和95%可信区间(CI)。并对筛选出的危险因素进行多因素logistic回归分析,从而得出导致ARDS患者死亡的独立危险因素。此外,对存活组和病死组患者的组间计数资料进行χ2检验,对计量资料进行两独立样本的t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素logistic回归分析筛选可能导致ARDS患者死亡的危险因素 联合使用免疫抑制药物≥3种、PaCO2≥50mmHg、PaO2/FiO2、APACHEⅡ评分、APACHEⅡ≥18分、PaO2/FiO2≤150mmHg以及APACHEⅡ≥18分+氧合指数≤150mmHg与死亡明显相关,而性别、年龄、诱因、免疫抑制药物、肺外器官衰竭及pH<7.35等指标与ARDS患者病死率无相关(表2)。
2.2 多因素logistic回归分析筛选导致ARDS患者死亡的独立危险因素 ①联用免疫抑制药物≥3种;②PaO2/FiO2<150mmHg和APACHEⅡ≥18分,以上两项指标同时满足是使ARDS患者病死率增加的独立危险因素 (表3)。
表2 ARDS患者致死危险因素的单因素logistic回归分析
变量Waldχ2POR95%CI
性别0.560.450.67 0.24 ~1.88
年龄 1.16 0.28 1.01 0.98 ~1.04
肺部感染1.97 0.162.030.75 ~5.47
肺外因素 3. 200.070.38 0.13 ~1.09
肺内因素3.37 0.062.60 0.94 ~7.21
免疫抑制药≥3种5.43 0.02 0.07 0.10~0.66
肺外器官衰竭1.430.22 1.830.70~4.96
APACHEⅡ评分7.72 0.005 1.15 1.02 ~1.28
APACHEⅡ≥18分 6.43 0.013.651.40~9.82
PaO2/FiO2 5.22 0.02 0.980.97 ~0.99
PaO2/FiO2≤150mmHg10.310.001 6.42 2.07 ~19.90
PaCO24.62 0.03 1.071.02 ~1.15
pH<7.35 2.250.120.420.12 ~1.27
APACHEⅡ≥18分+氧合指数≤150mmHg 11.217 0.001 7.059 2.249~22.152
表3 ARDS患者致死性独立危险因素
独立危险因素 回归系数 标准误Waldχ2P值OR值 95%CI
联用免疫抑制药物≥3种(1) -3.24 1.18 6.64 0.01 0.03 0.03~0.44
PaO2/FiO2<150mmHg+APACHEⅡ≥18分(2)2 ......
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