900份护理电子病历书写缺陷分析与对策
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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2013)03-0302-01
【摘要】目的：分析护理电子病历记录的缺陷，提出对策，提高护理电子病历的记录质量。方法：在本院随机抽查了900份护理电子病历(2012年11月～2013年2月)进行逐项检查，对其缺陷进行分类·总结·分析。结果：在护理电子病历中发现有护理记录书写不规范，护理记录内容不全，缺乏真实性·客观性·及时性等缺陷。结论：不断加强对护士护理电子病历记录书写知识及法律相关知识的培训和考核，提高护士的整体素质，重视质量管理，而提高医院的护理质量。
护理电子病历是电子病历的重要组成部分，是护理人员对患者进行病情观察和实施护理措施的原始记载，不仅能客观反映患者的实际情况，还可以真实地体现护理人员的理论水平和专业能力[1.2]，也是医疗纠纷中重要的法律凭证。
护理电子病历如何书写才能符合规范要求，笔者从本院2012年11月～2013年2月住院病历中随机抽查了900份电子护理病历进行质量检查，对书写中的缺陷进行综合分析，并提出对策，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：从本院2012年11月～2013年2月住院病历中每月每科随机抽查了12～15份护理电子病历进行质量检查，共抽查900份，覆盖全院15个病区。
1.2 方法：以体温单、医嘱单、护理记录单为检查重点。根据《病历书写基本规范》，对随机抽查的900份护理电子病历进行逐项检查。
2 结果
护理电子病历中体温单、医嘱单、护理记录单存在的缺陷分别详见表1、表2、表3.
表1表2表3显示，护理电子病历书写缺陷中，按发生率高低排列依次是：①眉栏大小便、液体出入量漏记及记录不规范，如漏记24h出入量中的尿量、灌肠前后排便记录方法不正确、24h出入量记录时间错记等；②护理记录未体现专科特点，如骨科骨折病人未记录末梢血运情况，神经外科病人未记录神志瞳孔情况等；③特殊用药、治疗、效果未记录，如疼痛病人外用止痛药后，护理记录单未记录；④体温、脉搏、呼吸漏绘制，如入院漏记或转科漏记等。
3 缺陷分析
3.1 护理人员未掌握护理电子病历的规范要求：导致书写护理病历不符合规范，如病危和病重病人未做到每班记录一次。
3.2 护理人员责任心不强，工作不够严谨：电子病历取代了传统的手工书写，缩短了护理病历的书写时间，大大提高了护理工作效率，但遗漏记录是一个严重而突出的问题，分析原因主要是护理人员责任心不强，工作马虎所致；另外一些护理人员在进行护理文书录入时，没有真正到床边了解病情后再书写，而是只进行简单的复制、粘贴，造成护理记录千篇一律，未体现专科特点，甚至记录内容前后矛盾、记录与医嘱不符。如1例留置导尿的患者，前一班记录导尿管已拔，但后一班又记录引流通畅等。
3.3 护理人员对医嘱单上记录药物过敏试验结果重要性认识不够：在思想上不重视结果的记录，认为做了稍后记录就可以了，而往往后来又忘了。
3.4 法律观念淡薄，缺乏自我保护意识：因为护士未充分认识到这些记录在医疗纠纷举证中的重要作用，如果漏记或记录不规范，一旦发生纠纷，将无法进行举证。
3.5 护理人员计算机操作能力有待提高：护理电子病历在我院才开始使用不久，它要求医护人员有较强的计算机操作能力，但目前护理人员计算机操作能力相对较差，特别是高年资护理人员，在文字输入及编辑方面遇到很大困难，除了录入速度慢，工作效率低外错别字也很多。
3.6 护士专业知识水平有待提高：由于专业知识缺乏，在录入护理记录时出现口语化及用词不当的现象，而且对病人未能实施前瞻性护理，不能动态观察病情变化，护理记录就不能连贯地反映病人病情变化的动态观察过程。如颅脑外伤合并少量颅内出血病人，入院时神志模糊，四肢活动自如，住院后由于出血量不断增加和脑水肿不断加重，病人逐渐出现昏迷状态，甚至脑疝形成，如果护理人员对这样的病人没有实施前瞻性护理，重点观察记录病人的神志瞳孔及肢体活动的变化，就不能及时发现病情变化及时进行抢救。
3.7 质量监控与督导力度不强：护士长和质控员平时忙于日常一般治疗工作，没有充分利用网络资源对护理电子病历质量进行随时监控与督导，致使病历书写不符合规范要求。
4 对策
4.1 加强护理电子病历的规范化培训：组织认真学习《病历书写基本规范》，做到人人掌握规范，认识到出现错误的原因及所致的后果，严格依照《病历书写基本规范》要求书写，使记录准确、及时、完整、客观、真实、有效。
4.2 加强护理人员职业道德和责任心教育：养成严谨的工作作风和良好的工作态度，在书写中认真录入，严格查对避免遗漏，并杜绝通过电脑的简单复制、粘贴功能完成护理文书记录而导致记录千篇一律或张冠李戴或与医嘱不符。
4.3 强调药物过敏试验结果记录在医嘱单上的重要性：应充分认识其作用及意义，同时每天查对医嘱时把它也作为重点查对内容之一，以杜绝因电脑忙时未记录后漏记。
4.4 加强法律法规学习，提高护理人员自我保护意识：认真学习《医疗事故处理条例》，通过学习了解内容，认识护理记录是重要的法律文书，因记录缺陷在纠纷和事故中就必将承担法律责任，认识到护理文书上的任何文字记录都是重要的法律证据。
4.5 加强计算机基础知识的培训，提高文档录入、编辑与排版等计算机操作能力，从而提高护理人员护理病历录入速度及处理文档的能力，避免出现错别字现象，提高工作效率。
4.6 加强医学基础知识及专科知识的培训，提高护理人员的业务水平：定期组织讲座，熟悉各专科护理常规，掌握临床病情观察方法、内容、范围和观察途径，结合实际提高自己的业务水平和整体素质。录入时做到真实、客观地记录，并体现专科特点及应用医学术语进行描述。
4.7 多级监控，层层把关：采取自查，护理质控员、护士长、护理部、质控科逐级检查，要求护士把好自我书写、自我控制、自我完善关，科室质控员每周对护理电子病历进行全面检查，护士长每天进行抽查，并对出院护理记录进行终末质量检查，发现问题及时反馈给当事人亲自改正，以强化记忆，利于提高。护理部和质控科通过网络平台随机抽查与监控病历的环节质量 ......
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