多普勒超声诊断剖宫产瘢痕妊娠
摘要：目的：探讨剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)的超声诊断临床价值。方法：回顾性分析我院4例CSP的超声诊断及临床诊治经过。结果:4例患者血HCG水平均升高，较正常妊娠稍低，妊娠囊大小与正常妊娠相当，瘢痕处肌层厚度在0.2-0.5cm，与相关文献[1]报道相符。1例人流术后形成局部血肿伴阴道出血，保守效果不佳中转开腹手术；2例行杀胚保守治疗，1例行子宫动脉栓塞联合超声引导下清宫术治疗。4例均随访超声至正常。结论:彩色多普勒及阴道超声检查是诊断CSP的主要手段,对临床判断预后和观察治疗效果有很大帮助。
关键词：剖宫产；瘢痕妊娠；超声检查
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0130-01
近年来随着剖宫产率的不断上升,剖宫产切口瘢痕部位妊娠发生率逐渐增加, 剖宫产切口瘢痕妊娠是一种少见而严重的异位妊娠，发生率仅达0.45%[1]，工作中发现临床医生对其认识不足，易出现误诊、漏诊而导致大出血、子宫破裂甚至切除子宫的隐患。随着超声检查诊断技术的提高，使CSP能够获得早期诊断，为临床早期诊断及治疗提供宝贵的价值。本科自2008年8月至2011年9月应用多普勒超声诊断65例剖宫产瘢痕妊娠患者，现进行临床回顾性分析，结果如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料:65例剖宫产瘢痕妊娠患者均为女性，年龄在24至33岁之间，1次生育史45人，2次生育史20人。多数患者早期表现为无痛性阴道流血，少部分患者主诉伴有轻至中度腹痛。有研究报道CSP患者中可完全无症状约占37%，而仅由超声检查才能发现[5]。妇科检查中子宫可增大，如伴宫腔积血较多则明显增大并伴压痛。
1.2 方法:对65例剖宫产瘢痕妊娠患者进行彩色多普勒检查，仪器型号：ALOKA 3500,腔内探头L5-7。
2 结果
经阴道超声所见：子宫后位，形态规则，肌层回声均，宫腔下段探及孕囊回声，内见卵黄囊回声，无胚芽。孕囊附着于子宫前壁下段剖宫产瘢痕处，局部肌层厚约04cm，CDFI:示孕囊周边见血流信号。双侧附件区未见明显异常声像。超声提示：剖宫产瘢痕妊娠(早孕)。双侧附件区未见明显异常声像。超声提示：子宫附件未见明显异常。
3 讨论
剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠(CSP)是指孕囊或胚囊着床与既往子宫剖宫产瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，此病至今病因不明，多数学者认为[3]与手术所致子宫内膜的损伤有关，剖宫产术后子宫切口愈合不良，导致瘢痕部分存在微小裂隙，当再次妊娠时受精卵会穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙，并着床于此[2]。
选择子宫下段为剖宫产子宫切口已成为常规，瘢痕处子宫内膜因手术而损伤，导致子宫蜕膜血管发育生长不全，易形成剖宫产瘢痕部位妊娠，若受精卵着床于子宫切口瘢痕处，易发生胎盘植入，临床上以无痛性阴道出血、药物流产时不见绒毛或胎盘排除，人流或清宫时可有大量出血、子宫壁异常包块、HCG持续不降或以腹腔内出血休克等为主要症状[3]。其病理机制可能是胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起[4]。
多普勒超声能发现子宫峡部增大，瘢痕部位有一妊娠囊或混合性包块，凸向子宫前壁，呈侵润性生长，周边血流丰富；妊娠囊和膀胱之间有一层薄的处于破裂前状态的子宫肌层,其他部分肌层回声尚均匀[5]。并能观察胎盘及其周围血流的情况，甚至可以测及与膀胱血管相连的血流信号，频谱多普勒显示大量静脉样血流频谱及高速低阻的动脉血流频谱，RI<0.6[6]，对胎盘植入的早期诊断极有价值。
CSP需与难免流产、宫颈妊娠及异位妊娠时宫内假孕囊鉴别，临床均有停经史、尿妊娠实验阳性或血HCG升高，有或无阴道不规则出血等，早期临床诊断困难[7]。
难免流产超声表现为：孕囊形态不规则，边界模糊，无或有胎芽，无心管搏动，孕囊可位于子宫峡部，宫颈管或宫内口已开放(宫颈口开放程度达到约2cm)，子宫前壁下段肌层厚度正常。CDFI示孕囊周边血流信号稀少，且RI升高。宫颈妊娠超声表现：宫颈膨大如球状，宫体及峡部正常，宫腔内无妊娠囊，宫颈管扩张，内见孕囊或不均回声团，宫颈内口紧闭，子宫峡部肌层厚度正常，CDFI示子宫峡部血流信号不丰富。异位妊娠时宫内假孕囊超声表现：宫腔中央或偏下方见薄壁无回声，呈泪滴状或不规则形，CDFI示其周边无明显血流信号，子宫峡部肌层厚度正常，附件区可探及异常包块回声。
总之，对于剖宫产术后再次妊娠的妇女就诊时，临床医生应高度警惕瘢痕子宫妊娠的可能，人流前应常规行超声检查，有助于早期诊断，避免盲目行人工流产术。因此，超声医生对CSP的正确认识和对其超声声像图的掌握，是协助临床做出早期诊断和确立正确的治疗方案的关键。
参考文献
[1] 程春霞，薛敏，徐大宝.宫腔镜在剖宫产术后子宫切口部位妊娠诊治中的应用[J].实用妇产科杂志，2007，23(9)：548-549
[2] 杨必健，李灿.剖宫产术子宫瘢痕妊娠的超声图像特征分析[J]. 国际医药卫生导报，2009，15(8)：27-30
[3] 张英，陈义松，王佳佳，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J].中华妇产科杂志，2010.45(9)：664-668
[4] 李玉红.剖宫产切口瘢痕妊娠的早期诊断及超声引导介入治疗[J].中国实用医药，2011，6(20)：101-102
[5] 袁岩，戴晴，蔡胜等.超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].中华超声影像学杂志,2010,4(19)：321-324
[6] 谭莉，姜玉新.子宫剖宫产切口处早期妊娠伴胎盘植入的超声诊断和介入治疗[J].中华超声影像学杂志，2004，13(11)：828-830
[7] 石华亮，庞倩芸，卢再鸣.剖宫产瘢痕妊娠的MRI特点及MRI对其诊治指导价值[J].中国临床医学影像杂志，2011.22(1)：51-54, http://www.100md.com(张星荣 鲍世平)
关键词：剖宫产；瘢痕妊娠；超声检查
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0130-01
近年来随着剖宫产率的不断上升,剖宫产切口瘢痕部位妊娠发生率逐渐增加, 剖宫产切口瘢痕妊娠是一种少见而严重的异位妊娠，发生率仅达0.45%[1]，工作中发现临床医生对其认识不足，易出现误诊、漏诊而导致大出血、子宫破裂甚至切除子宫的隐患。随着超声检查诊断技术的提高，使CSP能够获得早期诊断，为临床早期诊断及治疗提供宝贵的价值。本科自2008年8月至2011年9月应用多普勒超声诊断65例剖宫产瘢痕妊娠患者，现进行临床回顾性分析，结果如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料:65例剖宫产瘢痕妊娠患者均为女性，年龄在24至33岁之间，1次生育史45人，2次生育史20人。多数患者早期表现为无痛性阴道流血，少部分患者主诉伴有轻至中度腹痛。有研究报道CSP患者中可完全无症状约占37%，而仅由超声检查才能发现[5]。妇科检查中子宫可增大，如伴宫腔积血较多则明显增大并伴压痛。
1.2 方法:对65例剖宫产瘢痕妊娠患者进行彩色多普勒检查，仪器型号：ALOKA 3500,腔内探头L5-7。
2 结果
经阴道超声所见：子宫后位，形态规则，肌层回声均，宫腔下段探及孕囊回声，内见卵黄囊回声，无胚芽。孕囊附着于子宫前壁下段剖宫产瘢痕处，局部肌层厚约04cm，CDFI:示孕囊周边见血流信号。双侧附件区未见明显异常声像。超声提示：剖宫产瘢痕妊娠(早孕)。双侧附件区未见明显异常声像。超声提示：子宫附件未见明显异常。
3 讨论
剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠(CSP)是指孕囊或胚囊着床与既往子宫剖宫产瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，此病至今病因不明，多数学者认为[3]与手术所致子宫内膜的损伤有关，剖宫产术后子宫切口愈合不良，导致瘢痕部分存在微小裂隙，当再次妊娠时受精卵会穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙，并着床于此[2]。
选择子宫下段为剖宫产子宫切口已成为常规，瘢痕处子宫内膜因手术而损伤，导致子宫蜕膜血管发育生长不全，易形成剖宫产瘢痕部位妊娠，若受精卵着床于子宫切口瘢痕处，易发生胎盘植入，临床上以无痛性阴道出血、药物流产时不见绒毛或胎盘排除，人流或清宫时可有大量出血、子宫壁异常包块、HCG持续不降或以腹腔内出血休克等为主要症状[3]。其病理机制可能是胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起[4]。
多普勒超声能发现子宫峡部增大，瘢痕部位有一妊娠囊或混合性包块，凸向子宫前壁，呈侵润性生长，周边血流丰富；妊娠囊和膀胱之间有一层薄的处于破裂前状态的子宫肌层,其他部分肌层回声尚均匀[5]。并能观察胎盘及其周围血流的情况，甚至可以测及与膀胱血管相连的血流信号，频谱多普勒显示大量静脉样血流频谱及高速低阻的动脉血流频谱，RI<0.6[6]，对胎盘植入的早期诊断极有价值。
CSP需与难免流产、宫颈妊娠及异位妊娠时宫内假孕囊鉴别，临床均有停经史、尿妊娠实验阳性或血HCG升高，有或无阴道不规则出血等，早期临床诊断困难[7]。
难免流产超声表现为：孕囊形态不规则，边界模糊，无或有胎芽，无心管搏动，孕囊可位于子宫峡部，宫颈管或宫内口已开放(宫颈口开放程度达到约2cm)，子宫前壁下段肌层厚度正常。CDFI示孕囊周边血流信号稀少，且RI升高。宫颈妊娠超声表现：宫颈膨大如球状，宫体及峡部正常，宫腔内无妊娠囊，宫颈管扩张，内见孕囊或不均回声团，宫颈内口紧闭，子宫峡部肌层厚度正常，CDFI示子宫峡部血流信号不丰富。异位妊娠时宫内假孕囊超声表现：宫腔中央或偏下方见薄壁无回声，呈泪滴状或不规则形，CDFI示其周边无明显血流信号，子宫峡部肌层厚度正常，附件区可探及异常包块回声。
总之，对于剖宫产术后再次妊娠的妇女就诊时，临床医生应高度警惕瘢痕子宫妊娠的可能，人流前应常规行超声检查，有助于早期诊断，避免盲目行人工流产术。因此，超声医生对CSP的正确认识和对其超声声像图的掌握，是协助临床做出早期诊断和确立正确的治疗方案的关键。
参考文献
[1] 程春霞，薛敏，徐大宝.宫腔镜在剖宫产术后子宫切口部位妊娠诊治中的应用[J].实用妇产科杂志，2007，23(9)：548-549
[2] 杨必健，李灿.剖宫产术子宫瘢痕妊娠的超声图像特征分析[J]. 国际医药卫生导报，2009，15(8)：27-30
[3] 张英，陈义松，王佳佳，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J].中华妇产科杂志，2010.45(9)：664-668
[4] 李玉红.剖宫产切口瘢痕妊娠的早期诊断及超声引导介入治疗[J].中国实用医药，2011，6(20)：101-102
[5] 袁岩，戴晴，蔡胜等.超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].中华超声影像学杂志,2010,4(19)：321-324
[6] 谭莉，姜玉新.子宫剖宫产切口处早期妊娠伴胎盘植入的超声诊断和介入治疗[J].中华超声影像学杂志，2004，13(11)：828-830
[7] 石华亮，庞倩芸，卢再鸣.剖宫产瘢痕妊娠的MRI特点及MRI对其诊治指导价值[J].中国临床医学影像杂志，2011.22(1)：51-54, http://www.100md.com(张星荣 鲍世平)