小儿复发性肠套叠60例临床诊治总结(2)
复发性肠套叠总共60例，其中空气灌肠后复发59例，1例为术后复发。60例患儿共复发84次。其中1次复发32例，2次复发18例，3次复发4例，4次复发1例。复发时间间隔与复发次数分布见表1。从表中可见复发时间间隔<2周的复发性套叠最多见，这与叶小明等【13】的报道一致，原因可能与肠管反复套叠后肠壁水肿增厚未完全消退有关。
复发后再次选择空气灌肠者37例，其中复位成功34例(91.9%)，失败3例。再次空气灌肠成功率与发病首次空气灌肠成功率比较无统计学差异(91.9% vs 92.3%，χ2= 0.006，P=0.938，P>0.05)。0-1天：12(14.3%);1-7天：30(35.7%);7-14天：32(38.1%);14天-1个月：13 (15.5%);1个月-2个月： 7(8.3%)
复发患儿共手术26例，其中23例为复发后直接选择手术，3例为空气复位失败后手术。术中发现器质性病变共7例，其中梅克尔憩室4例，肠息肉2例，克罗恩1例;入腹发现套头但未见器质性病变14例，入腹见套头已复位者5例。
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复发患儿年龄最小6个月，最大8岁。有文献报道肠套叠复发与年龄有明显关系。年龄<2岁患儿复发次数最多，这可能与小儿回盲部解剖游离有关。其中复发年龄段与复发次数年龄段6个月-1岁：30(35.7%);1岁-2岁：25(29.8%); 2-3岁： 13(15.5%);3-4岁：9(10.7%);5-8岁：7(8.3%)。
3 讨论
复发性肠套叠在临床上并不少见，国外有报道复发率在8%-15%，并认为其复发没有规律【7】。本组研究对象中复发率为14.3%，基本接近文献报道。复发性肠套叠病因并不清楚，可能与病毒感染、小儿回盲部游离、套叠肠管水肿有关。病毒感染特别是上呼吸道的腺病毒感染可引起小肠末段淋巴组织的增生。我们在术中有时可见回肠末端淋巴滤泡明显增生，往往为套叠的起始部位，其中间可见肠管管壁向内稍凹陷，套叠肠段明显水肿，从而使套叠反复发作。故对于<2岁且2周以内反复发作的患儿，我们认为手术选择需谨慎，因该年龄段患儿继发性肠套叠少见，且手术入腹见套头已复位5例均发生于该年龄段患儿。
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复发患儿家属警惕性高，就诊时间早，空气灌肠复位成功率高且无并发症。但空气灌肠复位复发率明显高于手术治疗的患儿。手术后局部肠管间粘连的形成可能是术后罕有肠套叠再次发生的原因。文献报道继发性肠套叠多见于2岁以上的患儿，本组中手术发现继发性病灶患儿均>2岁。故对于反复发作且年龄>2岁的患儿，可建议手术探查，探查并切除病变肠管或固定水肿游离的回盲部可能是最终的解决方案。
对于器质性病变引起的复发性肠套叠应引起足够的重视。本组60例复发患儿中共发现器质性病变共7例，其中梅克尔憩室4例，肠息肉2例，克罗恩1例。器质性病变引起的肠套叠多见于>2岁的大龄儿童，本组中继发因素引起的复发性肠套叠中最小年龄3岁，最大年龄8岁。由于继发性肠套叠临床表现与原发性无异，故术前明确诊断极其困难。本组器质性病变者术前彩超或CT均未发现病灶，故对于年龄>2岁、反复套叠发作的患儿建议手术探查。
综上所述，复发性肠套叠首选治疗方式仍为空气灌肠，手术時机的选择仍有待进一步商议。
参考文献
复发后再次选择空气灌肠者37例，其中复位成功34例(91.9%)，失败3例。再次空气灌肠成功率与发病首次空气灌肠成功率比较无统计学差异(91.9% vs 92.3%，χ2= 0.006，P=0.938，P>0.05)。0-1天：12(14.3%);1-7天：30(35.7%);7-14天：32(38.1%);14天-1个月：13 (15.5%);1个月-2个月： 7(8.3%)
复发患儿共手术26例，其中23例为复发后直接选择手术，3例为空气复位失败后手术。术中发现器质性病变共7例，其中梅克尔憩室4例，肠息肉2例，克罗恩1例;入腹发现套头但未见器质性病变14例，入腹见套头已复位者5例。
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复发患儿年龄最小6个月，最大8岁。有文献报道肠套叠复发与年龄有明显关系。年龄<2岁患儿复发次数最多，这可能与小儿回盲部解剖游离有关。其中复发年龄段与复发次数年龄段6个月-1岁：30(35.7%);1岁-2岁：25(29.8%); 2-3岁： 13(15.5%);3-4岁：9(10.7%);5-8岁：7(8.3%)。
3 讨论
复发性肠套叠在临床上并不少见，国外有报道复发率在8%-15%，并认为其复发没有规律【7】。本组研究对象中复发率为14.3%，基本接近文献报道。复发性肠套叠病因并不清楚，可能与病毒感染、小儿回盲部游离、套叠肠管水肿有关。病毒感染特别是上呼吸道的腺病毒感染可引起小肠末段淋巴组织的增生。我们在术中有时可见回肠末端淋巴滤泡明显增生，往往为套叠的起始部位，其中间可见肠管管壁向内稍凹陷，套叠肠段明显水肿，从而使套叠反复发作。故对于<2岁且2周以内反复发作的患儿，我们认为手术选择需谨慎，因该年龄段患儿继发性肠套叠少见，且手术入腹见套头已复位5例均发生于该年龄段患儿。
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复发患儿家属警惕性高，就诊时间早，空气灌肠复位成功率高且无并发症。但空气灌肠复位复发率明显高于手术治疗的患儿。手术后局部肠管间粘连的形成可能是术后罕有肠套叠再次发生的原因。文献报道继发性肠套叠多见于2岁以上的患儿，本组中手术发现继发性病灶患儿均>2岁。故对于反复发作且年龄>2岁的患儿，可建议手术探查，探查并切除病变肠管或固定水肿游离的回盲部可能是最终的解决方案。
对于器质性病变引起的复发性肠套叠应引起足够的重视。本组60例复发患儿中共发现器质性病变共7例，其中梅克尔憩室4例，肠息肉2例，克罗恩1例。器质性病变引起的肠套叠多见于>2岁的大龄儿童，本组中继发因素引起的复发性肠套叠中最小年龄3岁，最大年龄8岁。由于继发性肠套叠临床表现与原发性无异，故术前明确诊断极其困难。本组器质性病变者术前彩超或CT均未发现病灶，故对于年龄>2岁、反复套叠发作的患儿建议手术探查。
综上所述，复发性肠套叠首选治疗方式仍为空气灌肠，手术時机的选择仍有待进一步商议。
参考文献
[1] 张金哲主编.张金哲小儿外科学-北京：人民卫生出版社，2013，isbn 978-7-117-17689-7： 963-970
[2] 刘鸿坚，姜先敏，张晋绥，等. 新生儿肠套叠的临床特点和治疗[j]. 实用儿科临床杂志，2009， 24(1)：17，50., http://www.100md.com(徐沛 刘铭)