肾嫌色细胞癌的影像学表现
[中图分类号]R737.11 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)11-0071-02
肾嫌色细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma，CRCC)因具有独特的形态特征及较好的预后，1998年世界卫生组织(WHO)新分类将其作为肾细胞癌的一种新类型独立分出，约占肾肿瘤的2%～5%。尽管其有特征性的病理表现，但由于术前对其认识不足而导致误诊率高。笔者回顾性复习了本院2001—2007年期间资料基本完整的9例CRCC病例，对其影像学特点、临床表现及病理结果进行分析，以提高放射科医师对本病的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组9例，男3例，女6例。年龄36～73岁，平均年龄55.4岁。3例以患侧腰背酸痛或尿频尿急等为首发症状，6例为体检或非相关疾病检查时偶然发现(其中l例有腰背酸痛症状)。病程(为出现相关症状或体检发现肿块到手术切除病灶之间的时间)由10d-3年不等，平均5.6个月(若除去一名病程3年的患者，则平均病程为1，8个月)。本组既往除1例有高血压病史外，余无异常。体检中发现患侧肾区叩痛1例，患侧肋下轻触痛1例，触及右中腹质硬肿块1例。实验室检查：血常规正常，3例尿RBC+，尿脱落细胞检查均未见异形细胞，肾功能异常1例，5例行肾脏动态显像(GFR)患者中，正常者1例，双肾均轻或中度下降者3例，患侧中度下降而健侧轻度下降者1例，1例患者行健侧肾穿示：肾小球轻微病变。9例均行根治性肾切除术(手术切除范围包括患侧肾脏及部分段输尿管、肾周脂肪囊及Gerota筋膜、自膈肌脚至腹主动脉分叉间的区域淋巴结)，其中2例并肾上腺摘除，术后均未出现明显并发症，术后未行化、放疗及相关免疫治疗。
, 百拇医药
1.2 仪器和方法
1.2.1 B超 使用彩色多普勒超声检查仪HP Image Point或ATL HDI 5000型，探头频率3-3.5 MHz。按常规方法检查肾脏。超声征象记录包括：肿块部位、大小、形态、边缘和回声以及CDPI表现，肿块中心有无出血坏死、钙化，有无静脉内癌栓、肾门淋巴结肿大。
1.2.2 CT 6例行多层螺旋CT检查(GE Lightspeed 16及GE Hightspeed 4)，除例行平扫和髓质期增强扫描外，其余例均行平扫、皮质期及髓质期动态增强扫描。扫描前常规口服清水500～1000 ml，60 min后先行CT平扫。后经肘静脉采用高压注射器(MCT plus，Medmd，Pittsburgh，EDU 700)注射非离子型对比剂碘帕醇80～100ml(300 mg L/ml)，注射流率为1.8-3 mL/s，延迟35-45 s行皮质期扫描，70～90S行髓质期扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流220～280 mAs，螺距1.5或1，扫描范围自膈顶至髂骨翼水平(包括全肾)。
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2 结果
2.1 病理结果 本组9例病理诊断均为：肾嫌色细胞癌。其中8例为单发病灶(其中1例伴对侧肾门区巨大囊肿)，1例伴同侧肝转移。肿瘤细胞呈多角形或圆形，胞质丰富，淡红染色或嗜酸性，内可见絮状物，部分可见空泡结构，胞膜界限清楚；细胞核小，圆形或多角形，居于中央或偏位，核周空晕，瘤细胞排列呈巢状、片状或腺管状，其间有间质。Hale胶体铁染色例不同程度阳性。免疫组化染色EMA于4例肿瘤细胞上有阳性表达。
2.2 影像学表现
2.2.1 B超 肿物直径平均3.4cm。4例病灶位于右肾实质，3例呈等回声，1例呈低回声，回声欠均匀，均位于肾中部并突出肾包膜。2例病灶位于左肾实质，1例位于肾中部，1例为位于肾中下部。回声均为低回声，其中2例内回声不均匀，近中心部见不规则透声差的无回声。CDFI：3例肿块外周部见少量血流信号，测其频谱为动脉血流，R10.72。1例病灶位于左肾孟肾盏，该病例所见：整个肾盂肾盏内充满低回声，似云雾状，近下极肾盂内见粗大的环样钙化。该患者以无痛肉眼血尿就诊，超声误诊为肾结核。本组6例下腔静脉及肾静脉内均未发现瘤栓，肾门淋巴结未见肿大。
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2.2.2 CT表现 6例CT检查中，7个病灶平扫密度均匀，其中5个表现为等密度，1个表现为稍高密度；另外1个表现为以低密度为主的混杂密度。3个病灶中出现钙化。6例动态增强扫描中，病灶在皮质期均有强化，强化程度均高于髓质，2例明显高于髓质，但均低于皮质，1例稍高于髓质。3个病灶在髓质期的强化程度均明显低于髓质，其中2个病灶内可见较明显的无强化区例皮质期病灶周围可见环形低密度影，髓质期显示不清。另外，在1例体积较大的病灶内见星状低密度影(瘢痕)，且纤维瘢痕内见粗大的血管走行。
3 讨论
CRCC由于起源于肾皮质，所以病变多位于肾皮层部，使肾轮廓局部隆起，瘤外形光滑整齐。本组6例表现为皮质期或髓质期实质部分明显较均匀强化(中央有疤痕者，疤痕无明显强化)，6例行排泄期扫描者全部表现为低于肾脏实质的均匀密度，但高于肌肉。笔者认为，仅仅比较病灶的皮质期与髓质期的强化特点无很大意义，因为临床上所得的图像经常不是真正意义上的皮质期或髓质期图像，比较二者只能增加诊断的复杂性。另有2例表现为皮髓质期不均匀强化，但排泄期持续强化且趋向均匀，二者均未见中央疤痕及钙化。类似肾细胞癌的假包膜，为临近的肾实质组织和受挤压而成，不同点在于后者包膜往往不完整。平扫由于是等密度，多不易发现，有时较厚，增强扫描可以显示，部分包膜内有粗大血管，故相对高密度影。本组有7例病理见完整包膜，CT有8例包膜显示。早期文献曾将中央星状疤痕认为是CRCC的特征性表现，后来发现嗜酸性腺瘤和少部分透明细胞癌也可有此特征，我们的结论与后者相似。瘢痕可以是中心性的也可以是偏心性。一般认为是瘢痕的形成是因为肿瘤生长缓慢并长期缺血所致，故越大越容易发生疤痕。本组3例直径<3cm的病灶均表现为均匀的稍高或等密度灶，内部未见疤痕；本文直径大于3cm组有66%(6/9)可见明显瘢痕，总样本的瘢痕显示率50%(6/12)，与Amin报道的53%接近。国外报道中心疤痕处偶尔可因为退行性变而形成囊肿，呈单房或多房性。
总之，CRCC是一种低度恶性肾细胞癌，确诊有赖于影像及典型病理表现，按照严格的多期增强扫描，大多数直径<3cm的CRCC可以与小肾癌鉴别；尽管部分直径3cm的CCRC与RO或极少数的RC在影像学表现上存在重叠，但综合分析其影像资料与特征，可以提高其术前诊断准确率，对于指导患者手术治疗方案有重要意义。, 百拇医药(李文华 朱 军 于翠妮)
肾嫌色细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma，CRCC)因具有独特的形态特征及较好的预后，1998年世界卫生组织(WHO)新分类将其作为肾细胞癌的一种新类型独立分出，约占肾肿瘤的2%～5%。尽管其有特征性的病理表现，但由于术前对其认识不足而导致误诊率高。笔者回顾性复习了本院2001—2007年期间资料基本完整的9例CRCC病例，对其影像学特点、临床表现及病理结果进行分析，以提高放射科医师对本病的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组9例，男3例，女6例。年龄36～73岁，平均年龄55.4岁。3例以患侧腰背酸痛或尿频尿急等为首发症状，6例为体检或非相关疾病检查时偶然发现(其中l例有腰背酸痛症状)。病程(为出现相关症状或体检发现肿块到手术切除病灶之间的时间)由10d-3年不等，平均5.6个月(若除去一名病程3年的患者，则平均病程为1，8个月)。本组既往除1例有高血压病史外，余无异常。体检中发现患侧肾区叩痛1例，患侧肋下轻触痛1例，触及右中腹质硬肿块1例。实验室检查：血常规正常，3例尿RBC+，尿脱落细胞检查均未见异形细胞，肾功能异常1例，5例行肾脏动态显像(GFR)患者中，正常者1例，双肾均轻或中度下降者3例，患侧中度下降而健侧轻度下降者1例，1例患者行健侧肾穿示：肾小球轻微病变。9例均行根治性肾切除术(手术切除范围包括患侧肾脏及部分段输尿管、肾周脂肪囊及Gerota筋膜、自膈肌脚至腹主动脉分叉间的区域淋巴结)，其中2例并肾上腺摘除，术后均未出现明显并发症，术后未行化、放疗及相关免疫治疗。
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1.2 仪器和方法
1.2.1 B超 使用彩色多普勒超声检查仪HP Image Point或ATL HDI 5000型，探头频率3-3.5 MHz。按常规方法检查肾脏。超声征象记录包括：肿块部位、大小、形态、边缘和回声以及CDPI表现，肿块中心有无出血坏死、钙化，有无静脉内癌栓、肾门淋巴结肿大。
1.2.2 CT 6例行多层螺旋CT检查(GE Lightspeed 16及GE Hightspeed 4)，除例行平扫和髓质期增强扫描外，其余例均行平扫、皮质期及髓质期动态增强扫描。扫描前常规口服清水500～1000 ml，60 min后先行CT平扫。后经肘静脉采用高压注射器(MCT plus，Medmd，Pittsburgh，EDU 700)注射非离子型对比剂碘帕醇80～100ml(300 mg L/ml)，注射流率为1.8-3 mL/s，延迟35-45 s行皮质期扫描，70～90S行髓质期扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流220～280 mAs，螺距1.5或1，扫描范围自膈顶至髂骨翼水平(包括全肾)。
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2 结果
2.1 病理结果 本组9例病理诊断均为：肾嫌色细胞癌。其中8例为单发病灶(其中1例伴对侧肾门区巨大囊肿)，1例伴同侧肝转移。肿瘤细胞呈多角形或圆形，胞质丰富，淡红染色或嗜酸性，内可见絮状物，部分可见空泡结构，胞膜界限清楚；细胞核小，圆形或多角形，居于中央或偏位，核周空晕，瘤细胞排列呈巢状、片状或腺管状，其间有间质。Hale胶体铁染色例不同程度阳性。免疫组化染色EMA于4例肿瘤细胞上有阳性表达。
2.2 影像学表现
2.2.1 B超 肿物直径平均3.4cm。4例病灶位于右肾实质，3例呈等回声，1例呈低回声，回声欠均匀，均位于肾中部并突出肾包膜。2例病灶位于左肾实质，1例位于肾中部，1例为位于肾中下部。回声均为低回声，其中2例内回声不均匀，近中心部见不规则透声差的无回声。CDFI：3例肿块外周部见少量血流信号，测其频谱为动脉血流，R10.72。1例病灶位于左肾孟肾盏，该病例所见：整个肾盂肾盏内充满低回声，似云雾状，近下极肾盂内见粗大的环样钙化。该患者以无痛肉眼血尿就诊，超声误诊为肾结核。本组6例下腔静脉及肾静脉内均未发现瘤栓，肾门淋巴结未见肿大。
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2.2.2 CT表现 6例CT检查中，7个病灶平扫密度均匀，其中5个表现为等密度，1个表现为稍高密度；另外1个表现为以低密度为主的混杂密度。3个病灶中出现钙化。6例动态增强扫描中，病灶在皮质期均有强化，强化程度均高于髓质，2例明显高于髓质，但均低于皮质，1例稍高于髓质。3个病灶在髓质期的强化程度均明显低于髓质，其中2个病灶内可见较明显的无强化区例皮质期病灶周围可见环形低密度影，髓质期显示不清。另外，在1例体积较大的病灶内见星状低密度影(瘢痕)，且纤维瘢痕内见粗大的血管走行。
3 讨论
CRCC由于起源于肾皮质，所以病变多位于肾皮层部，使肾轮廓局部隆起，瘤外形光滑整齐。本组6例表现为皮质期或髓质期实质部分明显较均匀强化(中央有疤痕者，疤痕无明显强化)，6例行排泄期扫描者全部表现为低于肾脏实质的均匀密度，但高于肌肉。笔者认为，仅仅比较病灶的皮质期与髓质期的强化特点无很大意义，因为临床上所得的图像经常不是真正意义上的皮质期或髓质期图像，比较二者只能增加诊断的复杂性。另有2例表现为皮髓质期不均匀强化，但排泄期持续强化且趋向均匀，二者均未见中央疤痕及钙化。类似肾细胞癌的假包膜，为临近的肾实质组织和受挤压而成，不同点在于后者包膜往往不完整。平扫由于是等密度，多不易发现，有时较厚，增强扫描可以显示，部分包膜内有粗大血管，故相对高密度影。本组有7例病理见完整包膜，CT有8例包膜显示。早期文献曾将中央星状疤痕认为是CRCC的特征性表现，后来发现嗜酸性腺瘤和少部分透明细胞癌也可有此特征，我们的结论与后者相似。瘢痕可以是中心性的也可以是偏心性。一般认为是瘢痕的形成是因为肿瘤生长缓慢并长期缺血所致，故越大越容易发生疤痕。本组3例直径<3cm的病灶均表现为均匀的稍高或等密度灶，内部未见疤痕；本文直径大于3cm组有66%(6/9)可见明显瘢痕，总样本的瘢痕显示率50%(6/12)，与Amin报道的53%接近。国外报道中心疤痕处偶尔可因为退行性变而形成囊肿，呈单房或多房性。
总之，CRCC是一种低度恶性肾细胞癌，确诊有赖于影像及典型病理表现，按照严格的多期增强扫描，大多数直径<3cm的CRCC可以与小肾癌鉴别；尽管部分直径3cm的CCRC与RO或极少数的RC在影像学表现上存在重叠，但综合分析其影像资料与特征，可以提高其术前诊断准确率，对于指导患者手术治疗方案有重要意义。, 百拇医药(李文华 朱 军 于翠妮)