糖尿病合并慢性脑供血不足137例血压控制与认知障碍关系调查
随着脑血管病治疗手段的进展.血管性认知障碍(VCI)的诊断及治疗越来越受到临床医生的重视。糖尿病合并慢性脑供血不足的患者严格控制血压达标(≤130/80 mm Hg)，能否使得脑灌注量明显降低而促使血管性认知障碍发生.我院做了如下调查，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 入选病例均来自我院2007年1月～2009年12月住院患者共137例.其中男性78例，女性59例，年龄46-78岁之间，平均年龄(62.3±8.3)岁，人选标准为糖尿病合并慢性脑供血不足。
1.2分组干预 所有入选患者严格控制血糖.空腹血糖≤7.0 mmol/L。部分病例≤6.1 mmol/L.餐后血糖≤10.0 mmol/L，血红蛋白≤7%，部分病例≤6.5%，并须排除糖尿病肾病、视网膜病变、糖尿病足等并发症。根据血压控制情况分为两组.A组为血压控制达到美国糖尿病协会2009年诊疗指南提出的标准。即收缩压≤130mmHIg舒张压≤80mm Hg，但低于110-120/60-65mm Hg时进行必要干预，部分患者需联合使用降压药.此组病例为66例，其中男性38例，女性28例。B组为血压未严格控制，血压值均高于130/80 mm Hg。但患者血压高于1501100 mm Hg进行干预。干预后血压仍高于130/80mm Hg，此组病例为71例，其中男性40例，女性31例。上述血压控制情况均向患者或其家属讲明.并征得患者同意。
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1.3方法
1.3.1神经心理评估
所有人选患者均进行随诊，并于入选第2、4、6月分别进行神经心理量表测试，应有目前推荐使用的蒙特利尔认知评估量表北京版(MoCA)进行评估，并同时进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及Hachinski缺血量表评估.以排除非血管性认知障碍及抑郁患者。若患者出现血管性认知障碍即停止继续评估。
1.3.2 MoCA量表 MoCA量表是由纳斯尔丁(Nasreddine)等…根据临床经验及简易精神状态量表(MMSE)的认知项目设置和评分标准制定的。该表分别从视空间执行功能(交替连线、立方体、钟表)、语言功能(命名、句子复述、词语流畅性)、注意力(注意、集中、警觉性)计算力、抽象思维、记忆力(延迟回忆)和定向力这11项检查内容对人的8个认知领域进行评估。费时大约需要10～15 min。对受教育年限在12年及以下的被测试者加1分.得分最高30分。最终得分26分为正常。MoCA(中文版)和MMSE(简易智能量表)得分显著相关.以该标准检测轻度认知障碍，MMSE的敏感性为0.18.特异性为1.0.而MoCA的敏感性为0.90.特异性为0.87.MoCA可在MMSE的正常范围内发现认知障碍。同时MoCA具有很高的重测信度(0.9以上)、内部一致性fCronbach alpha=0.83)及阳性和阴性预测值。MoCA量表作为一种初级筛查工具，其检查涉及的认知功能项目较多.有研究已表明.其用于筛查认知障碍的灵敏度远远胜过MMSE。而且项目容易理解.评定员经过短期培训即可掌握评定标准.可操作性强，也易于被患者接受，而且测试快捷。用时较短。汉密尔顿抑郁量表(HAMD)大部分项目采用0～4分的5级评分法.少数项目采用0～2分的3级评分法。总分能较好反映病情严重程度，总分≤7分为正常.7～17分为可能抑郁症，17～24分为确诊抑郁症，≥24分为严重抑郁症。此量表用于鉴别表现类似认知障碍的抑郁症患者。Hachin。ski缺血量表鉴别多发梗死性认知障碍及AD的敏感性和特异性均大于70%总分13分.评分越高血管性认知障碍的可能性越大.≤4分属于老年性痴呆，>7分属于血管性认知障碍。此量表用于排除非血管性认知障碍。
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2结果
A组(血压严格控制组)发生认知障碍患者为47例，且多于第4、6月评估为认知障碍，B组(血压非严格控制组)发生认知障碍者为17例.且多于第2、4月评估为认知障碍。相关数据采用X2检验。因其n>40，t≥5，可应有x2检验基本公式，计算结果P<0.05.两组差异有统计学意义.即A组血管性认知障碍组发病率明显高于B组。
3讨论
3.1危害分析 糖尿病和慢性脑供血不足都是导致脑血流量降低的重要因素，但两者合并存在时对脑组织的影响更大。脑血流量与脑灌注压成正比，脑灌注压的维持与血压密切相关.当平均动脉血压在60～160mmHg之间时.脑血流可通过自身调节机制维持脑组织的需要.但是.当脑血管已经明显狭窄时.这种调节机制的能力已明显下降，如果没有相对较高的血压.将直接导致脑血流下降，脑血流的下降使神经元坏死和/或凋亡、神经胶质细胞过度激活。神经联系受阻，因高级神经功能多定位于脑皮质.此部位血流也是脑内最丰富的部位，同时是脑缺血耐受程度较低的部位，脑的高级神经活动常常首先受累.认知障碍由此发生。
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3.2 VCI诊断标准
目前.VCI的诊断标准尚不统一，常用Rockwood等_6]的诊断标准：(1)患者有获得性认知障碍.据病史推断比以前的认知功能水平有所下降并得到认知检查证实。(2)临床特点提示为血管源性病因并至少满足下列各项中的2项：急性起病；阶梯式恶化；波动性病程；有自动恢复期；起病或加重与脑卒中或低灌注有关(如心律失常、术中低血压)；局灶性神经系统症状；局灶性神经系统体征；认知检查正常，但个别项目受损。(3)影像学检查提示为血管源性：一处或多处皮质或皮质下脑卒中或出血；腔隙性梗死；白质缺血性改变。(4)VCI可单独出现或与其他痴呆形式并存。(5)VCI可符合或不符合(基于阿尔茨海默病的)痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是既有阿尔茨海默病表现又有临床和，或影像学缺血病灶表现。(6)VCI可呈现以下影像模式的一种或几种组合：多发性皮质性脑卒中；多发性皮质下脑卒中；单个关键部位脑卒中；脑室周围白质改变；未见病灶。从以上诊断标准可以得出，此类型认知功能受损为血管性认知障碍。, 百拇医药(陈惠卿)
1资料与方法
1.1一般资料 入选病例均来自我院2007年1月～2009年12月住院患者共137例.其中男性78例，女性59例，年龄46-78岁之间，平均年龄(62.3±8.3)岁，人选标准为糖尿病合并慢性脑供血不足。
1.2分组干预 所有入选患者严格控制血糖.空腹血糖≤7.0 mmol/L。部分病例≤6.1 mmol/L.餐后血糖≤10.0 mmol/L，血红蛋白≤7%，部分病例≤6.5%，并须排除糖尿病肾病、视网膜病变、糖尿病足等并发症。根据血压控制情况分为两组.A组为血压控制达到美国糖尿病协会2009年诊疗指南提出的标准。即收缩压≤130mmHIg舒张压≤80mm Hg，但低于110-120/60-65mm Hg时进行必要干预，部分患者需联合使用降压药.此组病例为66例，其中男性38例，女性28例。B组为血压未严格控制，血压值均高于130/80 mm Hg。但患者血压高于1501100 mm Hg进行干预。干预后血压仍高于130/80mm Hg，此组病例为71例，其中男性40例，女性31例。上述血压控制情况均向患者或其家属讲明.并征得患者同意。
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1.3方法
1.3.1神经心理评估
所有人选患者均进行随诊，并于入选第2、4、6月分别进行神经心理量表测试，应有目前推荐使用的蒙特利尔认知评估量表北京版(MoCA)进行评估，并同时进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及Hachinski缺血量表评估.以排除非血管性认知障碍及抑郁患者。若患者出现血管性认知障碍即停止继续评估。
1.3.2 MoCA量表 MoCA量表是由纳斯尔丁(Nasreddine)等…根据临床经验及简易精神状态量表(MMSE)的认知项目设置和评分标准制定的。该表分别从视空间执行功能(交替连线、立方体、钟表)、语言功能(命名、句子复述、词语流畅性)、注意力(注意、集中、警觉性)计算力、抽象思维、记忆力(延迟回忆)和定向力这11项检查内容对人的8个认知领域进行评估。费时大约需要10～15 min。对受教育年限在12年及以下的被测试者加1分.得分最高30分。最终得分26分为正常。MoCA(中文版)和MMSE(简易智能量表)得分显著相关.以该标准检测轻度认知障碍，MMSE的敏感性为0.18.特异性为1.0.而MoCA的敏感性为0.90.特异性为0.87.MoCA可在MMSE的正常范围内发现认知障碍。同时MoCA具有很高的重测信度(0.9以上)、内部一致性fCronbach alpha=0.83)及阳性和阴性预测值。MoCA量表作为一种初级筛查工具，其检查涉及的认知功能项目较多.有研究已表明.其用于筛查认知障碍的灵敏度远远胜过MMSE。而且项目容易理解.评定员经过短期培训即可掌握评定标准.可操作性强，也易于被患者接受，而且测试快捷。用时较短。汉密尔顿抑郁量表(HAMD)大部分项目采用0～4分的5级评分法.少数项目采用0～2分的3级评分法。总分能较好反映病情严重程度，总分≤7分为正常.7～17分为可能抑郁症，17～24分为确诊抑郁症，≥24分为严重抑郁症。此量表用于鉴别表现类似认知障碍的抑郁症患者。Hachin。ski缺血量表鉴别多发梗死性认知障碍及AD的敏感性和特异性均大于70%总分13分.评分越高血管性认知障碍的可能性越大.≤4分属于老年性痴呆，>7分属于血管性认知障碍。此量表用于排除非血管性认知障碍。
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2结果
A组(血压严格控制组)发生认知障碍患者为47例，且多于第4、6月评估为认知障碍，B组(血压非严格控制组)发生认知障碍者为17例.且多于第2、4月评估为认知障碍。相关数据采用X2检验。因其n>40，t≥5，可应有x2检验基本公式，计算结果P<0.05.两组差异有统计学意义.即A组血管性认知障碍组发病率明显高于B组。
3讨论
3.1危害分析 糖尿病和慢性脑供血不足都是导致脑血流量降低的重要因素，但两者合并存在时对脑组织的影响更大。脑血流量与脑灌注压成正比，脑灌注压的维持与血压密切相关.当平均动脉血压在60～160mmHg之间时.脑血流可通过自身调节机制维持脑组织的需要.但是.当脑血管已经明显狭窄时.这种调节机制的能力已明显下降，如果没有相对较高的血压.将直接导致脑血流下降，脑血流的下降使神经元坏死和/或凋亡、神经胶质细胞过度激活。神经联系受阻，因高级神经功能多定位于脑皮质.此部位血流也是脑内最丰富的部位，同时是脑缺血耐受程度较低的部位，脑的高级神经活动常常首先受累.认知障碍由此发生。
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3.2 VCI诊断标准
目前.VCI的诊断标准尚不统一，常用Rockwood等_6]的诊断标准：(1)患者有获得性认知障碍.据病史推断比以前的认知功能水平有所下降并得到认知检查证实。(2)临床特点提示为血管源性病因并至少满足下列各项中的2项：急性起病；阶梯式恶化；波动性病程；有自动恢复期；起病或加重与脑卒中或低灌注有关(如心律失常、术中低血压)；局灶性神经系统症状；局灶性神经系统体征；认知检查正常，但个别项目受损。(3)影像学检查提示为血管源性：一处或多处皮质或皮质下脑卒中或出血；腔隙性梗死；白质缺血性改变。(4)VCI可单独出现或与其他痴呆形式并存。(5)VCI可符合或不符合(基于阿尔茨海默病的)痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是既有阿尔茨海默病表现又有临床和，或影像学缺血病灶表现。(6)VCI可呈现以下影像模式的一种或几种组合：多发性皮质性脑卒中；多发性皮质下脑卒中；单个关键部位脑卒中；脑室周围白质改变；未见病灶。从以上诊断标准可以得出，此类型认知功能受损为血管性认知障碍。, 百拇医药(陈惠卿)
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