强直性脊柱炎的诊断与治疗
【摘 要】强直性脊柱炎是一种常见的慢性致残性风湿病,早期诊断的关键在于早期发现骶骼关节炎。炎症性腰痛是早期诊断的重要线索。CT和MRI检查有助于早期发现骶骼关节病变,但应注意与其他疾病的鉴别。治疗应采取理疗、体育锻炼和药物治疗相结合。
【关键词】 强直性脊性炎 诊断 治疗
强直性脊柱炎(AS)是一种脊柱各关节及关节周围组织的侵袭性炎症。先侵犯骶髋关节,其后由于病变发展逐渐累及脊柱、中轴骨骼及四肢大关节,导致椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化,终致脊柱骨性强直或驼背固定。不仅骨关节及其周围韧带、肌肉、滑囊受到侵犯,而小血管及内脏浆膜均可被累及。以青壮年多见。全身关节除脊柱、胸廓、骨盆关节外,髋关节被同时累及者占28%,多为双侧性;膝、踝及手足小关节也偶可被累及。
强直性脊柱炎是一种病因未明慢性进行性炎症性疾病,过去认为它是类风湿性关节炎的一种临床类型,故有“类风湿性脊柱炎”、“类风湿性关节炎中心型”等名称。现在多数学者认为它是一种独立性疾病,属结缔组织血清阴性反应性疾病,其组织相容抗原(HLA-B27)的阳性率很高。目前,以德国(Joachim Sieper)为首的脊柱关节病(CPA)专家们呼吁,应多学科共同重视脊柱关节病的早期诊治。
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1 病 因
基因和环境因素共同在发病中发挥作用。HLA-B27(下称B27)与AS的发病密切相关,并有明显家族发病倾向。强直性脊柱炎遗传因素明显,人类白细胞抗原HLA-B27阳性率可达80%以上。过去认为强直性脊柱炎与类风湿性关节炎是同一疾病的两种类型,但目前认为两者在临床及病理上有许多不同点,这表现在:①强直性脊柱炎多发于男性,而类风湿性关节炎多发于女性;②强直性脊柱炎发病年龄以20 岁左右多见,而类风湿性关节炎发病高峰在40岁左右;③强直性脊柱炎最常累及骶髂关节及脊柱,而类风湿性关节炎更常累及手足小关节;④强直性脊柱炎以韧带骨化为主,而类风湿性关节炎以软骨破坏为主;⑤强直性脊柱炎类风湿因子阳性率低于20%,而类风湿性关节炎超过80%;⑥强直性脊柱炎HLA-B27阳性率高于80%,而类风湿性关节炎为阴性。两者虽有许多不同点,但也有相似处。如血沉均较快,滑膜均被累及,且均以关节强直而告终。也有少数患者,开始发病时同时具两种表现,此即过去所谓混合型,但随病程的发展,症状逐渐朝一个方面突出。
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2 诊 断
根据病史、临床症状(疼痛及关节活动受限,终至强直),结合血沉加快,类风湿因子阴性及HLA-B27阳性,诊断多无困难。但需与下列疾病鉴别:①类风湿性脊柱炎:多累及颈椎,而骶髂关节及脊柱下段正常。寰枕部有病变时,有时寰椎横韧带因炎症而变为松弛甚至剥脱断裂,可发生寰枢椎自发性脱位,引起四肢瘫痪。②退行性脊柱病:多发生于老年人,表现为椎间隙变窄。椎体边缘与椎间盘接合部位骨质增生明显,甚至相连成骨桥。患者晨起时有脊柱发僵、弯腰活动受限、但不会发生骨性强直。③椎间软骨病:表现为相邻椎骨上下终板硬化致密和软骨结节,椎间隙狭窄,有真空现象,属于退行性间盘病。④氟骨症:椎骨密度明显增加,也可呈骨软化或骨质疏松,椎旁及椎间韧带可有骨化,曾长期服用含氟量高的水,或食入含氟量高的食物,或受到空气中氟的污染。椎管可发生狭窄,严重者可引起不完全性瘫痪,但不会引起骨性融合。⑤广泛性特发性骨性肥大症(DTSH),多累及胸腰段,且常在右侧,相邻椎体间骨质增生相连呈流水状,有三个以上椎间骨桥,椎间隙仍保存,也不会发生骨性强直。
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3 治 疗
强直性脊柱炎目前尚无根治的方法,但随着人们对本病认识的深化,诊断及治疗水平的提高,其预后已有很大改观。除一般支持疗法外,重点在于缓解疼痛,防止畸形。常用水杨酸类及非激素类抗炎药物,如消炎痛、灭酸类、保泰松、布洛芬等。疼痛不能控制时,可应用小剂量肾上腺皮质类固醇药物,但不宜久用。患者在坐位或卧位时,应注意保持正确姿势,不使发生驼背,屈颈,屈髋及屈膝畸形。与此同时,其治疗方法主要包括两个方面 即理疗体育锻炼和药物治疗
3.1 理疗及运动锻炼。理疗是应用电、光、声、磁、热等物理因子治疗疾病的方法,如:磁疗、音频治疗、短波及热疗等。理疗应在有经验的理疗师指导下进行。运动对AS病人十分重要,它不但可延缓疾病的进展,而且能改善呼吸功能,防止肌肉萎缩,维持骨密度和强度,防止骨质疏松。 因此,AS病人应坚持不懈地进行运动锻炼,切忌怕痛而采取少动甚至不动的方法。
3.2 药物治疗。药物治疗可较快地控制病人的症状,消除炎症,缓解病情,使病人能更好地进行运动锻炼,但药物治疗可能会给病人带来各种不良反应。因此病人应了解自己所服药物的作用和可能发生的副作用,目前常用的治疗AS的药物有非甾体类消炎镇痛药物,慢性作用药物及糖皮质激素。
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3.2.1 非甾体类消炎镇痛药物:这类药物起效较快,能在较短时间内控制疼痛,是应用最广泛的药物,常用的品种有双氯酚酸钠、舒林酸 布洛芬等。它们常见的副作用为消化道不良反应,有消化道溃疡及出血史的病人应慎用这些药物,必要时合用胃粘膜保护剂。最近上市的有选择性的环氧化酶II抑制剂莫比可、怕美力对消化道的安全性较高。
3.2.2 慢性作用药物:常用的有柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤等,这类药物起效较慢,需用药一个月左右才发生作用。所以称之为慢性作用药物。应用这些药物治疗强直性脊柱炎,有可能减缓或阻止病情的发展,这些药物的副作用也较多,除了消化道反应外,还可引起白细胞减少,皮疹等。应在医生的指导下使用这类药物,对磺胺药过敏者,禁用柳氮磺胺吡啶。
3.2.3 糖皮质激素:糖皮质激素作为治疗强直性脊柱炎的一类药物具有很强的消炎、镇痛作用,但由于其不能控制强直性脊柱炎的病情发展,且有较多的副作用,应不作为治疗强直性脊柱炎的首选药物。
对已有严重驼背畸形者,若检查发现病情已停止或基本停止发展,体温、血沉正常或接近正常,同时心肺功能又均良好,则可施行截骨术,即在L2~3部位将椎骨后部附件,包括椎板,棘突及关节突进行楔形切除,然后进行复位及内固定。还可以在多个平面施行截骨。髋、膝关节已融合有屈曲畸形者,根据患者情况可施行人工关节置换术或截骨术。
总之,本病现阶段虽不能治愈,但患者只要能坚持积极对症治疗和适当功能锻炼,可很好地起到缓解症状,改善功能活动,提高生活质量。, http://www.100md.com(李志远 岳晶海)
【关键词】 强直性脊性炎 诊断 治疗
强直性脊柱炎(AS)是一种脊柱各关节及关节周围组织的侵袭性炎症。先侵犯骶髋关节,其后由于病变发展逐渐累及脊柱、中轴骨骼及四肢大关节,导致椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化,终致脊柱骨性强直或驼背固定。不仅骨关节及其周围韧带、肌肉、滑囊受到侵犯,而小血管及内脏浆膜均可被累及。以青壮年多见。全身关节除脊柱、胸廓、骨盆关节外,髋关节被同时累及者占28%,多为双侧性;膝、踝及手足小关节也偶可被累及。
强直性脊柱炎是一种病因未明慢性进行性炎症性疾病,过去认为它是类风湿性关节炎的一种临床类型,故有“类风湿性脊柱炎”、“类风湿性关节炎中心型”等名称。现在多数学者认为它是一种独立性疾病,属结缔组织血清阴性反应性疾病,其组织相容抗原(HLA-B27)的阳性率很高。目前,以德国(Joachim Sieper)为首的脊柱关节病(CPA)专家们呼吁,应多学科共同重视脊柱关节病的早期诊治。
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1 病 因
基因和环境因素共同在发病中发挥作用。HLA-B27(下称B27)与AS的发病密切相关,并有明显家族发病倾向。强直性脊柱炎遗传因素明显,人类白细胞抗原HLA-B27阳性率可达80%以上。过去认为强直性脊柱炎与类风湿性关节炎是同一疾病的两种类型,但目前认为两者在临床及病理上有许多不同点,这表现在:①强直性脊柱炎多发于男性,而类风湿性关节炎多发于女性;②强直性脊柱炎发病年龄以20 岁左右多见,而类风湿性关节炎发病高峰在40岁左右;③强直性脊柱炎最常累及骶髂关节及脊柱,而类风湿性关节炎更常累及手足小关节;④强直性脊柱炎以韧带骨化为主,而类风湿性关节炎以软骨破坏为主;⑤强直性脊柱炎类风湿因子阳性率低于20%,而类风湿性关节炎超过80%;⑥强直性脊柱炎HLA-B27阳性率高于80%,而类风湿性关节炎为阴性。两者虽有许多不同点,但也有相似处。如血沉均较快,滑膜均被累及,且均以关节强直而告终。也有少数患者,开始发病时同时具两种表现,此即过去所谓混合型,但随病程的发展,症状逐渐朝一个方面突出。
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根据病史、临床症状(疼痛及关节活动受限,终至强直),结合血沉加快,类风湿因子阴性及HLA-B27阳性,诊断多无困难。但需与下列疾病鉴别:①类风湿性脊柱炎:多累及颈椎,而骶髂关节及脊柱下段正常。寰枕部有病变时,有时寰椎横韧带因炎症而变为松弛甚至剥脱断裂,可发生寰枢椎自发性脱位,引起四肢瘫痪。②退行性脊柱病:多发生于老年人,表现为椎间隙变窄。椎体边缘与椎间盘接合部位骨质增生明显,甚至相连成骨桥。患者晨起时有脊柱发僵、弯腰活动受限、但不会发生骨性强直。③椎间软骨病:表现为相邻椎骨上下终板硬化致密和软骨结节,椎间隙狭窄,有真空现象,属于退行性间盘病。④氟骨症:椎骨密度明显增加,也可呈骨软化或骨质疏松,椎旁及椎间韧带可有骨化,曾长期服用含氟量高的水,或食入含氟量高的食物,或受到空气中氟的污染。椎管可发生狭窄,严重者可引起不完全性瘫痪,但不会引起骨性融合。⑤广泛性特发性骨性肥大症(DTSH),多累及胸腰段,且常在右侧,相邻椎体间骨质增生相连呈流水状,有三个以上椎间骨桥,椎间隙仍保存,也不会发生骨性强直。
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3 治 疗
强直性脊柱炎目前尚无根治的方法,但随着人们对本病认识的深化,诊断及治疗水平的提高,其预后已有很大改观。除一般支持疗法外,重点在于缓解疼痛,防止畸形。常用水杨酸类及非激素类抗炎药物,如消炎痛、灭酸类、保泰松、布洛芬等。疼痛不能控制时,可应用小剂量肾上腺皮质类固醇药物,但不宜久用。患者在坐位或卧位时,应注意保持正确姿势,不使发生驼背,屈颈,屈髋及屈膝畸形。与此同时,其治疗方法主要包括两个方面 即理疗体育锻炼和药物治疗
3.1 理疗及运动锻炼。理疗是应用电、光、声、磁、热等物理因子治疗疾病的方法,如:磁疗、音频治疗、短波及热疗等。理疗应在有经验的理疗师指导下进行。运动对AS病人十分重要,它不但可延缓疾病的进展,而且能改善呼吸功能,防止肌肉萎缩,维持骨密度和强度,防止骨质疏松。 因此,AS病人应坚持不懈地进行运动锻炼,切忌怕痛而采取少动甚至不动的方法。
3.2 药物治疗。药物治疗可较快地控制病人的症状,消除炎症,缓解病情,使病人能更好地进行运动锻炼,但药物治疗可能会给病人带来各种不良反应。因此病人应了解自己所服药物的作用和可能发生的副作用,目前常用的治疗AS的药物有非甾体类消炎镇痛药物,慢性作用药物及糖皮质激素。
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3.2.1 非甾体类消炎镇痛药物:这类药物起效较快,能在较短时间内控制疼痛,是应用最广泛的药物,常用的品种有双氯酚酸钠、舒林酸 布洛芬等。它们常见的副作用为消化道不良反应,有消化道溃疡及出血史的病人应慎用这些药物,必要时合用胃粘膜保护剂。最近上市的有选择性的环氧化酶II抑制剂莫比可、怕美力对消化道的安全性较高。
3.2.2 慢性作用药物:常用的有柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤等,这类药物起效较慢,需用药一个月左右才发生作用。所以称之为慢性作用药物。应用这些药物治疗强直性脊柱炎,有可能减缓或阻止病情的发展,这些药物的副作用也较多,除了消化道反应外,还可引起白细胞减少,皮疹等。应在医生的指导下使用这类药物,对磺胺药过敏者,禁用柳氮磺胺吡啶。
3.2.3 糖皮质激素:糖皮质激素作为治疗强直性脊柱炎的一类药物具有很强的消炎、镇痛作用,但由于其不能控制强直性脊柱炎的病情发展,且有较多的副作用,应不作为治疗强直性脊柱炎的首选药物。
对已有严重驼背畸形者,若检查发现病情已停止或基本停止发展,体温、血沉正常或接近正常,同时心肺功能又均良好,则可施行截骨术,即在L2~3部位将椎骨后部附件,包括椎板,棘突及关节突进行楔形切除,然后进行复位及内固定。还可以在多个平面施行截骨。髋、膝关节已融合有屈曲畸形者,根据患者情况可施行人工关节置换术或截骨术。
总之,本病现阶段虽不能治愈,但患者只要能坚持积极对症治疗和适当功能锻炼,可很好地起到缓解症状,改善功能活动,提高生活质量。, http://www.100md.com(李志远 岳晶海)