窒息新生儿缺氧缺血心肌损伤的变化及意义(2)
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以UCG和ECG均异常时诊断为心肌缺血，则轻度窒息组日龄1d时，二项均异常者5例，单UCG异常者12例，单ECG异常者7例，日龄8d时，ECG异常仅1例，无统计学意义。
重度窒息组日龄1d时，UCG与ECG均异常者17例，单UCG异常23例，单ECG异常17例；日龄8d时，二项均异常7例，单UCG异常13例，单ECG异常7例，日龄28d时均恢复正常，与所有38例窒息组日龄1d龄，UCG与ECG均异常者22例，单UCG异常者35例，单ECG异常者24例，UCG与ECG对窒息组检测的敏感性与特异性见表4。
3 讨论
正常情况下，心肌细胞主要依靠分解游离脂肪酸来获取ATP，当心肌缺氧时，则脂肪酸氧化停止，依靠糖的无氧酵解来获取少量的ATP，但新生儿体内糖原储备严重不足，而且糖原异生功能低下，随着缺氧的持续与加重，细胞内乳酸堆积，线粒体功能障碍，导致细胞内酸中毒及细胞的溶解。在新生儿窒息的心肺复苏过程中，心肌细胞在低氧状态下代偿复苏，其所受的损伤是首当其中的，我们所观察的38例窒息患儿，发生心肌缺氧缺血性损伤者占57.8%(22/38)，较文献报道偏高[1]，提示窒息后心肌细胞损伤严重，应引起足够的重视。
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心肌细胞损伤导致细胞内各种酶类逸出，目前认为血清CK-MB及CTn-I是心肌细胞损伤较敏感而特异的血清标志物[2 3]。一般于心肌细胞损伤的2～12h内血清CK-MB就显著升高，2～3d可逐渐恢复，其程度与心肌细胞坏死面积成正比；血清CTn-I于心肌细胞损伤的4-6h出现增高，于18～24h达高峰，约1周后逐渐恢复。CTn-I分子量较CK-MB小，更易从坏死的心肌细胞中逸出，本组观察窒息组于日龄1d时，其血清CK-MB、CTn-I均显著增高，与正常对照组比较均具有非常显著的统计学意义(P<0.01)。轻、重窒息组两组之间比较，其血清CK-MB、CTn-I亦具有显著的差异(P<0.05)，表明窒息越重，血清CK-MB、CTn-I升高越明显，心肌细胞损伤更严重。两者于日龄8d后基本恢复正常，提示窒息后心肌细胞的损伤于日龄8d后基本恢复正常，提示窒息后心肌细胞的损伤于日龄8d后可得到显著的修复。说明只要治疗得当，新生儿心肌细胞具有较强的再生修复能力。通过对血清CK-MB、CTn-I水平变化的敏感性与特异性分析，表明于心肌细胞损伤的早期，临床检测血清CTn-I具有较好的敏感性与特异性。
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心电图对新生儿缺氧缺血性心肌损伤具有较好的诊断价值[4]，但对心功能状态的反映有很大的局限性。目前，超声心动图测定技术可较好地测定心功能状态。本组观察经超声心动图检查新生儿窒息后CO、 LEF、REF，表明窒息组CO、 LEF、REF显著降低，与正常对照组相比较，具有显著性差异(P<0.05)，轻、重窒息组间比较，亦具有显著性差异(P<0.05)，表明窒息越重，心功能损伤更加严重。窒息组具CO与REF具有显著的正相关性，与LEF无显著相关性，表明窒息后以右室功能损伤为主为重，其机制与低氧状态下，肺小动脉的广泛痉挛收缩使肺循环阻力显著增加，加重了右心室后负荷有关。我们所观察的窒息患儿，在轻度窒息组中，超声心动图检查的敏感性为80%，特异性为41.7%，心电图检查的敏感性为46.6%，特异性为71.4%。于重度窒息组中，日龄1d时，超声心动图检查的敏感性为100%，特异性为73.9%，心电图的敏感性为73.9%。特异性为100%，于所观察的38例窒息组中，日龄1d时，超声心动图的敏感性为92.1%，特异为62.9%，心电图的敏感性为63.2%，特异性为91.7%，表明超声心动图检查对心肌损伤的敏感性高于ECG检查，但其特异性低于ECG，超声心动图检查的敏感性较高，提示窒息后心肌损伤可累及心内膜下心肌和乳头肌功能，导致心室腔的扩大，而此时，心肌细胞的电生理改变尚不明显，但一旦心肌细胞损伤变性加重，其电生理表现就显著，此时其病理解剖亦已发生明显改变，所以ECG的特异性较高。日龄8d后，其CO、REF、LEF均有明显的改善，表明新生儿窒息后，心肌损伤主要发生于窒息后的早期(1周左右)，经适当治疗，其修复能力良好。可见超声心动图与ECG对心肌功能的检查各有针对性，二者相结合，能较准确地反映出心肌细胞功能损伤的程度，为临床治疗和预后提供有力的证据和支持。
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通过对血清CK-MB、CTn-I、UCG及ECG检测窒息后心肌损伤的敏感性与特异性对比分析，如果从控制医疗费用和社会效益来看，以选择检测CTn-I与ECG二项具有较好的敏感性和特异性，能较好地反映出窒息后缺氧缺血性心肌损伤的程度。
综上所述，新生儿窒息后可致心肌发生缺氧缺血性损伤，其发生率达57.8%。于临床心肺复苏过程中应引起足够的重视。其心肌细胞损伤后早期以检测血清CTn-I之变化具有较好的敏感性与特异性；超声心动图可较准确地测定心功能变化，观察心室结构及血流状态，是一种比ECG检查更加敏感的方法，但具特异性偏低，且费用较高，通过对上述各种检测手段的对比分析，我们认为对窒息后早期新生儿心肌损伤的检查，选择检测CTn-I与ECG二项具有较好的敏感性和特异性，能较全面地反映出窒息后缺氧缺血性心肌损伤的程度，具有较好社会效益。经过及时正确的治疗，窒息后新生儿心肌损伤大都预后良好。
参考文献
, 百拇医药
[1] 金汉珍,黄德珉,官希吉主编.实用新生儿学[M].第3版,北京：人民卫生出版社,2003：600～603.
[2] Alonsozana GL,Christenson RH.The case for cardiac troponin T:marker for effective risk stratification of patients with acute cardiac ischemia.Clin Chemistry,1996.42:803～8
[3] Bulsura KR.McGirt MJ.Liao L. et al.Use of the peak troponin value to differentiate myocardial infarction from reuersible neurogenic left ventricular dysfunction associated with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.J.Neurosurg,2003,98:524-8
[4] 黄国英，心电图对窒息后心肌损害的诊断价值。上海医学 1991,6:351, http://www.100md.com(朱运娥 贺泽华)