肺结核合并原发性肺癌21例误漏诊原因分析
[摘要]目的通过分析肺结核合并原发性肺癌误漏诊原因，提高对二者并存时的认识。方法回顾分析21例肺结核合并原发性肺癌的临床资料。结果当两病并存时较难鉴别，但仍有不同之处。结论医务人员要拓宽知识面，并及时完善有关检查，提高诊断率。
关键词：肺结核 原发性肺癌 误诊 漏诊
中图分类号：R521 文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2007)4-0001-02
近年来，肺结核、原发性肺癌发病率呈上升趋势，特别是肺结核发病在中老年中逐渐增多，与原发性肺癌多发年龄有趋于一致的现象，而且二者并存的现象增加，临床易出现误漏诊。我院2000～2006年间收治肺结核合并原发性肺癌21例，均出现误漏诊情况。现将这21例病例回顾性分析，以提高临床医生对二者并存时的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组21例，男18例，女3例；年龄42～76岁 ，平均63.8岁。 患者均有肺结核病史。确诊前均诊断为肺结核复发。痰抗酸杆菌阳性8例，阴性13例。
1.2 临床表现
21例均有咳嗽、咳痰、胸闷、气短，其中痰中带血15例，进行性气喘加重10例，发热12例。均行胸部CT检查：原发灶增大1例，有块影9例，新出现不规则片状影6例，合并胸腔积液8例，肺不张3例。
1.3 确诊方法
纤维支气管镜检查确诊12例，痰脱落细胞学检查确诊1例，CT引导下经皮肺穿刺活检确诊6例，淋巴结活检确诊2例。
1.4 肺癌分型
鳞癌13例，腺癌4例，腺鳞癌3例，小细胞癌1例。
1.5 误漏诊时间
本组误漏诊时间18天～7个月，平均2.7个月。
2 讨论
文献报道肺结核中约有0.2～2.7﹪并发肺癌，60岁以上患者增至为10～15﹪，尤其是近20年内，肺结核同时发生肺癌的危险性可高达一般人群的2.5倍。[1]多数学者认为肺结核合并肺癌的原因可能为，(1)结核性瘢痕组织阻碍淋巴液回流，很可能引起致癌物积聚，诱发癌的发生。(2)结核病灶的慢性刺激促使病灶与邻近组织上皮细胞异常增生。(3)结核病灶周围支气管扩张引流不畅，有利于呼吸道致癌物质潴留。(4)癌肿可使机体免疫力减退，增加了结核病与肺癌同时发生的机会。
2.1 误漏诊原因
2.1.1从症状，肺结核与肺癌有较多的相似处。就诊时医生先入为主，易受原有肺结核诊断的影响，特别是有低热、盗汗等结核中毒症状、痰抗酸杆菌阳性者更易诊断为肺结核复发。
2.1.2 查体不仔细。本组有1例出现了锁骨上淋巴结肿大，而接诊时漏查，从而在诊断时未考虑肺癌的可能性。
2.1.3没有熟练掌握肺癌和肺结核的影像学特点。肺癌 、肺结核在影像学上有相似之处，均无特异性。X线征象鉴别：(1)病灶特点：肺结核浸润常出现斑块状、条索状阴影，而肺癌在X线上表现为致密影；(2)结核好发部位为上叶的尖后段、下叶的背段；(3)成人继发性肺结核出现肺门及纵隔淋巴结肿大，尤其是单侧肿大，应高度怀疑肺癌；(4)肿块直径>30mm，边缘不规则，有分叶状、毛刺状，无卫星病灶，多考虑肺癌；(5)癌性空洞为偏心性、内壁不规则，可有壁上结节；(6)如叶间裂发生“S”型移位及支气管开口狭窄，多考虑肺癌；(7)肺癌致呼吸道狭窄后，可出现相应肺叶段通气不良，形成阻塞性肺炎。肺上叶的阻塞性肺炎时，因体位引流及充气较好，其X线征象类似肺结核，容易误诊[2]。
2.1.4 经验不足，思路狭窄。本组有一例正规抗结核治疗4个月，仍低烧，反复咯血，听诊时有固定部位的哮鸣音，此时仍未考虑到肺癌的可能。
2.1.5 对肺癌的警惕性不高，以及过分相信结核专科医院的诊断，过分依靠影像学诊断，容易发生误漏诊。
2.2 防止误漏诊的对策
对出现以下情况可考虑合并肺癌的可能。
2.2.1 原肺结核经正规抗结核治疗，病灶继续扩大者。
2.2.2 出现新的病灶，痰查抗酸杆菌阴性者。
2.2.3 对进行性气喘，反复咯血，慢性咳嗽特别是刺激性咳嗽，不能单独用肺结核解释者。
2.2.4 X线平片提示肺内同一部位反复发作的感染、对发展较快的肺不张或浸润病灶、肺门增大、以中下肺为主弥漫性结节病灶以及胸腔积液、特别是胸腔积液抽吸后生长较快且为血性者。
2.2.5 对有长期吸烟史，病情进展快，呼吸道症状明显者。一般认为吸烟者比不吸烟者发生肺癌的危险性平均高9～10倍，重度吸烟者可高达10～25倍。[3]
2.2.6 肺结核病人在治疗期间发现骨、关节肿大和杵状指 等症状。
2.2.7对有无痛性淋巴结肿大者。对出现以上情况时，要及时应用纤支镜、胸部CT等各种检查手段，排除肺癌的可能，以免误漏诊。
参考文献
[1] 郑苇菁，高玉堂，汪钟贤，等.肺癌与肺结核关系的病例对照研究[J].中华结核和呼吸杂志，1988，11：135～138.
[2] 袁秀云.肺癌合并阻塞性肺炎与肺结核的鉴别[J].中华现代临床医学杂志.2005，8,第3卷,第15期.
[3] 陈灏珠，主编.实用内科学[M].下册，第11版，北京，人民卫生出版社，2001，1593～1604., 百拇医药(马登军)
关键词：肺结核 原发性肺癌 误诊 漏诊
中图分类号：R521 文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2007)4-0001-02
近年来，肺结核、原发性肺癌发病率呈上升趋势，特别是肺结核发病在中老年中逐渐增多，与原发性肺癌多发年龄有趋于一致的现象，而且二者并存的现象增加，临床易出现误漏诊。我院2000～2006年间收治肺结核合并原发性肺癌21例，均出现误漏诊情况。现将这21例病例回顾性分析，以提高临床医生对二者并存时的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组21例，男18例，女3例；年龄42～76岁 ，平均63.8岁。 患者均有肺结核病史。确诊前均诊断为肺结核复发。痰抗酸杆菌阳性8例，阴性13例。
1.2 临床表现
21例均有咳嗽、咳痰、胸闷、气短，其中痰中带血15例，进行性气喘加重10例，发热12例。均行胸部CT检查：原发灶增大1例，有块影9例，新出现不规则片状影6例，合并胸腔积液8例，肺不张3例。
1.3 确诊方法
纤维支气管镜检查确诊12例，痰脱落细胞学检查确诊1例，CT引导下经皮肺穿刺活检确诊6例，淋巴结活检确诊2例。
1.4 肺癌分型
鳞癌13例，腺癌4例，腺鳞癌3例，小细胞癌1例。
1.5 误漏诊时间
本组误漏诊时间18天～7个月，平均2.7个月。
2 讨论
文献报道肺结核中约有0.2～2.7﹪并发肺癌，60岁以上患者增至为10～15﹪，尤其是近20年内，肺结核同时发生肺癌的危险性可高达一般人群的2.5倍。[1]多数学者认为肺结核合并肺癌的原因可能为，(1)结核性瘢痕组织阻碍淋巴液回流，很可能引起致癌物积聚，诱发癌的发生。(2)结核病灶的慢性刺激促使病灶与邻近组织上皮细胞异常增生。(3)结核病灶周围支气管扩张引流不畅，有利于呼吸道致癌物质潴留。(4)癌肿可使机体免疫力减退，增加了结核病与肺癌同时发生的机会。
2.1 误漏诊原因
2.1.1从症状，肺结核与肺癌有较多的相似处。就诊时医生先入为主，易受原有肺结核诊断的影响，特别是有低热、盗汗等结核中毒症状、痰抗酸杆菌阳性者更易诊断为肺结核复发。
2.1.2 查体不仔细。本组有1例出现了锁骨上淋巴结肿大，而接诊时漏查，从而在诊断时未考虑肺癌的可能性。
2.1.3没有熟练掌握肺癌和肺结核的影像学特点。肺癌 、肺结核在影像学上有相似之处，均无特异性。X线征象鉴别：(1)病灶特点：肺结核浸润常出现斑块状、条索状阴影，而肺癌在X线上表现为致密影；(2)结核好发部位为上叶的尖后段、下叶的背段；(3)成人继发性肺结核出现肺门及纵隔淋巴结肿大，尤其是单侧肿大，应高度怀疑肺癌；(4)肿块直径>30mm，边缘不规则，有分叶状、毛刺状，无卫星病灶，多考虑肺癌；(5)癌性空洞为偏心性、内壁不规则，可有壁上结节；(6)如叶间裂发生“S”型移位及支气管开口狭窄，多考虑肺癌；(7)肺癌致呼吸道狭窄后，可出现相应肺叶段通气不良，形成阻塞性肺炎。肺上叶的阻塞性肺炎时，因体位引流及充气较好，其X线征象类似肺结核，容易误诊[2]。
2.1.4 经验不足，思路狭窄。本组有一例正规抗结核治疗4个月，仍低烧，反复咯血，听诊时有固定部位的哮鸣音，此时仍未考虑到肺癌的可能。
2.1.5 对肺癌的警惕性不高，以及过分相信结核专科医院的诊断，过分依靠影像学诊断，容易发生误漏诊。
2.2 防止误漏诊的对策
对出现以下情况可考虑合并肺癌的可能。
2.2.1 原肺结核经正规抗结核治疗，病灶继续扩大者。
2.2.2 出现新的病灶，痰查抗酸杆菌阴性者。
2.2.3 对进行性气喘，反复咯血，慢性咳嗽特别是刺激性咳嗽，不能单独用肺结核解释者。
2.2.4 X线平片提示肺内同一部位反复发作的感染、对发展较快的肺不张或浸润病灶、肺门增大、以中下肺为主弥漫性结节病灶以及胸腔积液、特别是胸腔积液抽吸后生长较快且为血性者。
2.2.5 对有长期吸烟史，病情进展快，呼吸道症状明显者。一般认为吸烟者比不吸烟者发生肺癌的危险性平均高9～10倍，重度吸烟者可高达10～25倍。[3]
2.2.6 肺结核病人在治疗期间发现骨、关节肿大和杵状指 等症状。
2.2.7对有无痛性淋巴结肿大者。对出现以上情况时，要及时应用纤支镜、胸部CT等各种检查手段，排除肺癌的可能，以免误漏诊。
参考文献
[1] 郑苇菁，高玉堂，汪钟贤，等.肺癌与肺结核关系的病例对照研究[J].中华结核和呼吸杂志，1988，11：135～138.
[2] 袁秀云.肺癌合并阻塞性肺炎与肺结核的鉴别[J].中华现代临床医学杂志.2005，8,第3卷,第15期.
[3] 陈灏珠，主编.实用内科学[M].下册，第11版，北京，人民卫生出版社，2001，1593～1604., 百拇医药(马登军)