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编号:11627958
93例原发性胆囊癌外科诊治分析
http://www.100md.com 2008年4月1日 《医药月刊》 2008年第4期
     [摘要] 原发性胆囊癌因缺乏特异性症状和体征,早期诊断困难,大多数病人就诊时已属中晚期,手术切除率低,预后差,国外文献报道5年生存率不到5%。如何提高胆囊癌的早期诊断率和手术治疗效果仍是一个值得深入研究的课题。本文旨在分析当前原发性胆囊癌外科诊治方面存在的问题,改善胆囊癌患者的预后。

    关键词:胆囊肿瘤 诊断 外科手术

    中图分类号:R735.8文献标识码:B 文章编号:1672-5085(2008)4-0260-02

    1 前言

    早期发现和根治性手术是提高胆囊癌患者生存率的有效方法,但是目前临床上仍以中晚期胆囊癌占绝大多数。对局部进展的中晚期患者,应行积极的外科治疗,有望延长生存时间。本文中应用的腹腔镜胆囊切除术中或术后遭遇的意外胆囊癌,切口种植率高,值得引起重视。原发性胆囊癌早期诊断困难,加上恶性程度高,易发生转移和复发,预后差。随着影像学技术的发展、外科手术技术的提高以及腹腔镜技术的普及,PCG的诊治观念有了很大的转变,从以往的消极悲观变为更加积极的、个体化的综合治疗。
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    本文通过分析93例PCG的临床资料,并进行随访研究。旨在分析当前原发性胆囊癌诊治的现状,总结成功的经验,进一步改善胆囊癌患者的预后。

    2 材料与方法

    2.1 临床资料

    本组病例男性31例,女性62例,男:女=1:1.5,年龄32-86岁,平均61.8岁,其中50岁以上者66例,占70.90%。合并胆囊结石者51例,占54.8%,经B超检查67例,阳性率74.3%。CT检查59例,阳性率74.7%,MRI(或MRCP)检查25例,阳性率78%。病理检查结集为:腺癌73例,鳞癌4例,腺鳞癌3例,未分化癌2例,腺瘤癌变3例,异型增生癌变1例。根据Nevin分期,早期患者(Nevin I、II期)12例,占12.9%,8例术后病理证实,4例术前得出正确诊断,术前早期患者正确诊断率为33.33%。12例中有7例合并胆结石,2例为腺瘤癌变,1例合并胆总管囊肿。4例术前正确诊断患者B超均有阳性发现,而CT仅有2例阳性结果。
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    2.2 治疗方法及结果

    93例患者中行单纯胆囊切除术者为11例。行胆囊癌根治术者20例,包括胆囊切除、胆囊床的肝楔型切除及肝十二指肠韧带骨骼化、胰后淋巴结的清扫。扩大根治术21例,包括联合肝段切除、肝门部胆管的切除、胰十二指肠的切除、联合横结肠的切除等。姑息性手术41例,主要为各种减黄手术,如胆管空肠吻合的内引流术或“T”管的外引流术等。手术切除成功率为50%,术后出现并发症而死亡者6例,占6.4%。12例早期患者中有4例行根治性手术,8例行单纯胆囊切除术。根据部分随访结果:早期胆囊癌患者的根治性手术效果良好,手术并发症及死亡率明显低于进展期患者;行扩大根治手术患者的中位生存期高于姑息性手术的患者。

    3 讨论

    3.1 胆囊癌的早期诊断

    胆囊癌的早期通常缺乏特异症状和体征,因此不易做出诊断,而一旦出现症状,则往往为进展期胆囊癌而失去最佳的治疗机会,虽然随着现代诊断水平的提高,早期胆囊癌的诊断率有所提高,但结果还是不能令人满意。本组资料中经病理确诊早期胆囊癌12例,早期患者占12.9%,而术前早期患者正确诊断率为3.33%。有4例通过B超获得了早期诊断;CT在早期胆囊癌诊断中较少采用,本组中仅有2例超声诊为胆囊占位病变的早期患者行CT检查。晚期胆囊癌CT检查确诊率高于超声,并且较好地显示了胆囊与邻近脏器的解剖关系,判断肿瘤浸润程度及转移情况,为手术方式的选择打下基础。据报道动态CT扫描可根据肿瘤被造影剂浓染的深浅度变化与周围脏器逐一对比,从而得到早期胆囊癌的胆囊壁局限性增厚图像[7];MRCP,ERCP等检查手段现多用于胆囊癌的进一步诊断及评估侵袭范围,对早期胆囊癌的诊断价值仍需探讨。各种方法联合应用,才MWIN诊断率。特别是B超和CT的联合,才能提高早期胆囊痊愈诊断率。
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    3.2 胆囊癌的治疗

    在胆系肿瘤中胆囊癌的恶性程度较高,近年来,其发病率有增高的趋势,由于其早期症状隐匿,就诊时一般为中晚期,因此治疗效果一直不满意。同时,胆囊癌的临床分期一直无明确的标准,手术治疗方法也存在不规范的问题,给治疗带来了难度。中晚期患者的5年生存率据文献报道一般不足5%。而早期患者的手术治疗效果良好,5年生存率可达94%。因此提高早期的诊断率才是提高治愈率的关键。

    Nevin I、II期的早期患者,如为手术后病理证实为胆囊癌Nevin I期的,可不必再次手术;如为Nevin II期,则需再次手术以达到根治的目的。腹腔镜胆类切除术(LC)已成为常规的胆囊手术,对术前不能确诊而又高度怀疑的患者则不宜行LC术,以免不能施行根治性手术。对LC术后的胆囊癌患者,则要依据病理检查结果决定是否再次行根治性手术,LC术中发现的患者,可立即转为常规手术,术中要防止胆汁的外漏以免引起肿瘤细胞的种植。本资料中即出现一例LC术后病理证实为胆囊癌的患者,没有再进行扩大手术,6个月后死于肿瘤复发,是一个值得吸取的教训。而Nevin III期的患者,由于己累及胆囊壁的全层,发生转移的可能性极大,因此需要行胆囊癌根治术。本组资料中作根治性手术的中位生存期高于作姑息性手术者,即可以说明问题。
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    Nevin IV、V期的患者为晚期患者,一般情况较复杂,手术的切除率低,病人的预后差,5年生存率接近0%,因此是否有必要行扩大根治术目前还存在争论。

    4 结论

    要提高胆囊癌的治愈率,就必须提高早期诊断率,可望在将来能发现胆囊癌的特异性的化学因子以达到早期发现的目的;对于进展期的患者,如情况允许,则应尽量行根治或扩大根治术,可以达到更好的治疗效果。

    参考文献

    [1] Xiaodong H, Yi X, Chaoji Z, et al. Overview for the diagnosis and treatment of gallbladder carcinoma [J]. Chin Med Sci J. 2000, 15(2):115-118.

    [2] Todoroki T, Kawamoto T, Takahashi H, et al. Treatment of gallbladder cancer by radical resection [J]. Br J Surg, 1999, 86:622-627.

    [3] 石景森,刘刚等.原发性胆囊癌的早期诊断[J].中华肝胆外科杂志,2000,6:436-43., http://www.100md.com(陈义祥)