伪膜性肠炎患者的临床治疗
摘要：目的：探讨伪膜性肠炎患者的临床治疗方法。方法：查阅资料并结合临床病例进行分析治疗。结论：临床上应严格掌握抗生素的使用指征，如必须使用，应尽量根据药敏试验选择敏感抗生素，这是预防本病发生的前提，应用广谱抗生素时应注意监测大便性状的改变，以便尽早发现和处理。治疗原则为停用相关抗生素，积极支持治疗和针对CD的抗菌治疗等。
关键词：伪膜性肠炎；临床治疗
【中图分类号】R516.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2015)03-0205-02
伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性黏膜坏死性炎症，典型表现是黏膜表面有跳跃式黄白斑片样渗出物附着，可融合成片状伪膜。本病多数由难辨梭状芽孢杆菌的外毒素所引起，常发生于腹部手术后应用广谱抗生素者，是抗生素相关性腹泻中最严重的一种类型，病变早期可见充血水肿的肠黏膜上有点状小黄斑或溃疡。本病常见于院内感染，特别是在重症或手术患者中更易发生，成年发病远高于儿童。老年人及免疫功能低下者尤为好发。伪膜性肠炎主要累及直肠、乙状结肠，有时可累及全大肠甚至小肠，结肠的病变多为散在性，如小肠受累多为连续性且病情较重。治疗原则为停用相关抗生素，积极支持治疗和针对CD的抗菌治疗等。下面将伪膜性肠炎患者的临床治疗分析汇报如下。
1一般治疗
一旦确诊，应立即停用可疑的抗生素，床边隔离粪便防止污染周围环境；积极纠正水和电解质紊乱；如有低血压，可在补充血容量基础上使用血管活性药物，亦可短期内使用糖皮质激素，不主张使用对抗肠蠕动的药物(如山莨菪碱)，以免影响毒素的排出。加强支持治疗，如补充血浆或人体清蛋白(白蛋白)。
2用药常规
一般应随腹泻程度，患者有无全身症状和体征而异。最重要的措施是停用抗生素，若不能停用，则尽量改用窄谱抗生素如氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类等。轻型者停用抗生素后，腹泻在数日内停止，不再需采取其他措施。重症除停用抗生素外，尚须采用如下措施：
2.1.抗菌药物 包括万古霉素、甲硝唑、杆菌肽。
2.1.1万古霉素：目前治疗PMC最有效而安全的药物，该药口服不易吸收，粪便中浓度高，静脉给药在结肠内达不到治疗浓度。用法：口服万古霉素每次125 mg，每日4次，疗程7～14日，有效率高达95%～100%。大部分患者服药后48小时症状好转，但应等粪便培养或粪便细胞毒素试验转阴后逐渐停药。
2.1.2甲硝唑：对轻中度患者与万古霉素效果相同。用法：口服每次0.4 g，每日4次，疗程7～14日。静脉滴注同样有效。不良反应为消化道反应明显。复发率较高。
2.1.3杆菌肽：用法：成人每次2.5万单位，每日4次，口服，疗程7～14日。
2.2.全身支持治疗 凡有失水及电解质紊乱和酸中毒者应立即纠正，血压下降者应用升压药。可短期内应用皮质激素，以减轻中毒症状，不主张使用对抗肠蠕动的药物，以免影响毒素的排出。
2.3.调整肠道正常菌群 用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂口服或灌肠，可调整菌群，收到持久的疗效。灌肠时臀部抬高10 cm，肛管插入10～20 cm，低压慢速灌肠，保留20～30分钟，每日4次。
3病情观察
3.1诊断明确者，应根据患者的临床表现，予以非手术治疗为主的积极治疗，纠正水、电解质紊乱，治疗中严密观察患者的病情变化、治疗效果，注意有无低蛋白血症等并发症出现。
3.2诊断不明确者，主要依据患者近期有接受广谱抗生素的病史，或有腹部手术、肿瘤化疗等病史，结合患者突然出现不明原因的腹泻，粪便中含有漂浮的膜状物，多能确立诊断；诊断有困难者则予对症治疗，密切随访病情变化。
4病历记录
4.1.门急诊病历 记录腹泻的次数、有无脓血便，大便是否为黄绿色或海蓝色水样便，有无漂浮的膜状物，有无里急后重感，有无腹痛、腹胀等伴随症状，有无发热(是否为高热)、心悸、乏力等全身毒血症的表现，有无腹部手术或应用抗生素情况，如有，应记录其手术原因、时间，抗生素应用的剂量、疗程，有无肿瘤、尿毒症、糖尿病等病史。体检剂量腹痛的部位、有无反跳痛、肠鸣音是否改变(减弱或增强)，血压、心率如何等，有无四肢湿冷、神志异常等。辅助检查记录血常规、便常规及粪便培养等检查的结果。
4.2.住院病历 主要记录是否有应用广谱抗生素或有肿瘤等基础疾病史，详细记录患者的大便特点、治疗前后的病情演变。
5注意事项
5.1.医患沟通 对临床医师，应强调严格掌握抗生素的适应证，对外科严重感染患者应重视化脓病灶的及时引流，避免长时期使用广谱抗生素。需使用抗生素的，应与患者及家属沟通，告知可能发生的毒副作用及二重感染，以便能理解、配合；手术后或肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、败血症等病重患者，其抗病能力和免疫力极度低下，更容易出现本病。在这些患者l临床诊疗中，应警惕本病的发生，因为一旦出现难辨梭状芽孢杆菌感染，可导致病情急剧恶化甚至死亡。作为经治医师要能及时识别、处理，并把病情、预后随时告知家属，使之有思想准备。
5.2.经验指导
5.2.1因腹部手术或应用抗生素期间及停药后近期内出现腹泻应高度怀疑本病，对肿瘤放化疗患者和尿毒症、糖尿病晚期出现不明原因腹泻时应考虑为本病。
5.2.2腹泻是本病最突出的症状，每日3～20余次不等，多为黄绿色或海蓝色水样便，少数出现黏液脓血便，有时可在粪水中见到漂浮的膜状物，曾有报道1例患者排出长达60 cm的伪膜管形，患者如有这些特征性表现，多提示本病。
5.2.3临床上应严格掌握抗生素的使用指征，如必须使用，应尽量根据药敏试验选择敏感抗生素，这是预防本病发生的前提，应用广谱抗生素时应注意监测大便性状的改变，以便尽早发现和处理。
5.2.4目前甲硝唑(灭滴灵)被视为临床治疗伪膜性肠炎的一线药物，治疗时首选口服给药，使其在肠道快速达到有效浓度，一般在用药2日后发热和腹泻等症状可缓解，细菌对其耐药或患者不能耐受其不良反应时才考虑改用去甲万古霉素。
参考文献
[1] 何善明，袁海锋， 中西医结合治疗伪膜性肠炎60例临床观察. 广西中医药，2006年06期.
[2] 伪膜性肠炎临床分析 《临床医学》2005年12期.
[3] 伪膜性肠炎31例临床分析 《基层医学论坛：B版》2006年06期.
[4] 17例伪膜性肠炎临床分析 《中国抗生素杂志》2006年05期., http://www.100md.com(赵静雷)
关键词：伪膜性肠炎；临床治疗
【中图分类号】R516.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2015)03-0205-02
伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性黏膜坏死性炎症，典型表现是黏膜表面有跳跃式黄白斑片样渗出物附着，可融合成片状伪膜。本病多数由难辨梭状芽孢杆菌的外毒素所引起，常发生于腹部手术后应用广谱抗生素者，是抗生素相关性腹泻中最严重的一种类型，病变早期可见充血水肿的肠黏膜上有点状小黄斑或溃疡。本病常见于院内感染，特别是在重症或手术患者中更易发生，成年发病远高于儿童。老年人及免疫功能低下者尤为好发。伪膜性肠炎主要累及直肠、乙状结肠，有时可累及全大肠甚至小肠，结肠的病变多为散在性，如小肠受累多为连续性且病情较重。治疗原则为停用相关抗生素，积极支持治疗和针对CD的抗菌治疗等。下面将伪膜性肠炎患者的临床治疗分析汇报如下。
1一般治疗
一旦确诊，应立即停用可疑的抗生素，床边隔离粪便防止污染周围环境；积极纠正水和电解质紊乱；如有低血压，可在补充血容量基础上使用血管活性药物，亦可短期内使用糖皮质激素，不主张使用对抗肠蠕动的药物(如山莨菪碱)，以免影响毒素的排出。加强支持治疗，如补充血浆或人体清蛋白(白蛋白)。
2用药常规
一般应随腹泻程度，患者有无全身症状和体征而异。最重要的措施是停用抗生素，若不能停用，则尽量改用窄谱抗生素如氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类等。轻型者停用抗生素后，腹泻在数日内停止，不再需采取其他措施。重症除停用抗生素外，尚须采用如下措施：
2.1.抗菌药物 包括万古霉素、甲硝唑、杆菌肽。
2.1.1万古霉素：目前治疗PMC最有效而安全的药物，该药口服不易吸收，粪便中浓度高，静脉给药在结肠内达不到治疗浓度。用法：口服万古霉素每次125 mg，每日4次，疗程7～14日，有效率高达95%～100%。大部分患者服药后48小时症状好转，但应等粪便培养或粪便细胞毒素试验转阴后逐渐停药。
2.1.2甲硝唑：对轻中度患者与万古霉素效果相同。用法：口服每次0.4 g，每日4次，疗程7～14日。静脉滴注同样有效。不良反应为消化道反应明显。复发率较高。
2.1.3杆菌肽：用法：成人每次2.5万单位，每日4次，口服，疗程7～14日。
2.2.全身支持治疗 凡有失水及电解质紊乱和酸中毒者应立即纠正，血压下降者应用升压药。可短期内应用皮质激素，以减轻中毒症状，不主张使用对抗肠蠕动的药物，以免影响毒素的排出。
2.3.调整肠道正常菌群 用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂口服或灌肠，可调整菌群，收到持久的疗效。灌肠时臀部抬高10 cm，肛管插入10～20 cm，低压慢速灌肠，保留20～30分钟，每日4次。
3病情观察
3.1诊断明确者，应根据患者的临床表现，予以非手术治疗为主的积极治疗，纠正水、电解质紊乱，治疗中严密观察患者的病情变化、治疗效果，注意有无低蛋白血症等并发症出现。
3.2诊断不明确者，主要依据患者近期有接受广谱抗生素的病史，或有腹部手术、肿瘤化疗等病史，结合患者突然出现不明原因的腹泻，粪便中含有漂浮的膜状物，多能确立诊断；诊断有困难者则予对症治疗，密切随访病情变化。
4病历记录
4.1.门急诊病历 记录腹泻的次数、有无脓血便，大便是否为黄绿色或海蓝色水样便，有无漂浮的膜状物，有无里急后重感，有无腹痛、腹胀等伴随症状，有无发热(是否为高热)、心悸、乏力等全身毒血症的表现，有无腹部手术或应用抗生素情况，如有，应记录其手术原因、时间，抗生素应用的剂量、疗程，有无肿瘤、尿毒症、糖尿病等病史。体检剂量腹痛的部位、有无反跳痛、肠鸣音是否改变(减弱或增强)，血压、心率如何等，有无四肢湿冷、神志异常等。辅助检查记录血常规、便常规及粪便培养等检查的结果。
4.2.住院病历 主要记录是否有应用广谱抗生素或有肿瘤等基础疾病史，详细记录患者的大便特点、治疗前后的病情演变。
5注意事项
5.1.医患沟通 对临床医师，应强调严格掌握抗生素的适应证，对外科严重感染患者应重视化脓病灶的及时引流，避免长时期使用广谱抗生素。需使用抗生素的，应与患者及家属沟通，告知可能发生的毒副作用及二重感染，以便能理解、配合；手术后或肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、败血症等病重患者，其抗病能力和免疫力极度低下，更容易出现本病。在这些患者l临床诊疗中，应警惕本病的发生，因为一旦出现难辨梭状芽孢杆菌感染，可导致病情急剧恶化甚至死亡。作为经治医师要能及时识别、处理，并把病情、预后随时告知家属，使之有思想准备。
5.2.经验指导
5.2.1因腹部手术或应用抗生素期间及停药后近期内出现腹泻应高度怀疑本病，对肿瘤放化疗患者和尿毒症、糖尿病晚期出现不明原因腹泻时应考虑为本病。
5.2.2腹泻是本病最突出的症状，每日3～20余次不等，多为黄绿色或海蓝色水样便，少数出现黏液脓血便，有时可在粪水中见到漂浮的膜状物，曾有报道1例患者排出长达60 cm的伪膜管形，患者如有这些特征性表现，多提示本病。
5.2.3临床上应严格掌握抗生素的使用指征，如必须使用，应尽量根据药敏试验选择敏感抗生素，这是预防本病发生的前提，应用广谱抗生素时应注意监测大便性状的改变，以便尽早发现和处理。
5.2.4目前甲硝唑(灭滴灵)被视为临床治疗伪膜性肠炎的一线药物，治疗时首选口服给药，使其在肠道快速达到有效浓度，一般在用药2日后发热和腹泻等症状可缓解，细菌对其耐药或患者不能耐受其不良反应时才考虑改用去甲万古霉素。
参考文献
[1] 何善明，袁海锋， 中西医结合治疗伪膜性肠炎60例临床观察. 广西中医药，2006年06期.
[2] 伪膜性肠炎临床分析 《临床医学》2005年12期.
[3] 伪膜性肠炎31例临床分析 《基层医学论坛：B版》2006年06期.
[4] 17例伪膜性肠炎临床分析 《中国抗生素杂志》2006年05期., http://www.100md.com(赵静雷)
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