浅析乳腺手术的麻醉处理
摘要：目的：探讨乳腺手术的麻醉处理措施。方法：通过对多位患者病历资料的综合分析，结合麻醉药物的药理药性和临床使用规则，制定出针对性的临床麻醉处理方案。结论：乳腺手术的麻醉要根据患者的病征观的实际情况，采取相应的麻醉药物和麻醉方式，严格谨慎的处理，做好观察监测的工作。
关键词：乳腺；手术；麻醉
[中图分类号]R339.2+3
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602(2015)04-0165-02
乳腺起支持作用和固定乳房位置的纤维结缔组织称为乳房悬韧带或Coopers韧带。浅筋膜深层位于乳腺的深面，与胸大肌筋膜浅层之间有疏松组织相连，称乳房后间隙。它可使乳房既相对固定，又能在胸壁上有一定的移动性。作乳腺癌根治术时，应将胸大肌筋膜及肌肉一并切除。乳腺疾病分为良性、恶性，其中恶性肿瘤可分为浸润性和非浸润性肿瘤，也可根据肿瘤大小，腋窝淋巴结转移程度以及肿瘤组织病理分型来分类。乳腺手术适应证除了乳腺癌之外还包括良性乳腺包块切除，乳腺脓肿切开引流，缩乳术或隆乳术以及乳腺切除术后的重建术等。下面将乳腺手术的麻醉处理阐述如下。
1 功能
乳腺能够在催乳素的作用下分泌乳汁，从而为幼子提供食物。在人类身上，黄体素与催乳素促进乳腺小叶末端导管发展成为小腺泡。分娩后，催乳素的分泌大量增加，乳腺开始泌乳。
2 结构
乳腺的数目(2～20)与位置(在腹部或者胸部上)因物种而异，大多数哺乳动物乳腺开口为乳头，乳头上有一定数量的乳导管开口，但只有一个乳导管通向储存腔。阿斯雷·库柏于1839年发现女性有15-20个乳腺管，但美国苏珊，乐芙，凯伦·林塞研究认为，实际上只有6-9个乳腺管从腺体通往乳头，其余在乳头发现的开口是皮脂腺开口，而不是乳腺管开口。人类乳房的纵切面犹如一棵倒生的树。“根”就是乳头，而“树冠”则是分支众多的呈辐射状排列的乳腺叶。由脂肪组织发出的纤维隔将乳腺分为15到20个乳腺叶，每个乳腺叶都有一个输乳管，输乳管会在近乳头处形成膨大的输入管窦，末端变细并开口于乳头。乳腺被结缔组织分隔为15～25个叶，每个叶又分为若干小叶，每个小叶是一个复管泡状腺。腺泡上皮为单层立方或柱状，在上皮细胞和基膜间有肌上皮细胞。导管包括小叶内导管、上问导管和总导管。小叶内导管多为单层柱状或立方上皮，小叶间导管为复层柱状上皮，总导管叉称输乳管，开口于乳头，管壁为复层扁平上皮，下乳头表皮相续。
成年女性乳腺是个外分泌腺，由两部分组成：
①上皮组织：产生和分泌乳汁。
②附属支持组织：包括肌肉和脂肪等。乳腺由20或更多乳腺小叶组成，每个乳腺小叶产生乳汁经乳管输送到乳头。乳腺浅表静脉经过胸壁而汇入深部静脉并伴随相应动脉汇入奇静脉和椎静脉，这或许可解释为什么乳腺癌容易转移到脊椎的原因。支配乳腺的神经来自肋间神经的分支。
2 术前准备
乳腺手术术前需根据患者的具体情况做一些相关检查，如化疗后由于骨髓抑制可能会影响血细胞生成和成熟，因此有必要进行一个全血细胞记数检查。老年患者肝肾功能及心电图等的检查，高血压患者长期服用吲达帕胺的需查电解质等。焦虑是乳腺癌病人在术前常见现象，术前与病人沟通，获得病人信任并给予苯二氮革类药物安定5～10mg有助于缓解患者的焦虑情绪。抗胆碱药可以常规应用。
3 麻醉选择
3.1局部麻醉或区域麻醉
局部麻醉或区域麻醉适合于简单的乳腺肿块活检、单个小的良性肿瘤切除、脓肿切开引流等短时手术。
3.2椎旁神经阻滞
单侧乳腺手术时，椎旁神经阻滞麻醉可提供良好的麻醉效果。椎旁神经阻滞时神经损伤发生率极低。凝血功能异常是个相对而不是个绝对的禁忌证。椎旁血肿导致的神经损害与硬膜外腔血肿所致的相比其结果要好得多。局部化脓或癌转移灶也是其相对禁忌证。椎旁神经阻滞麻醉时其产生的血流动力学变化远比硬膜外麻醉所引起的小得多。它通过一侧椎旁间隙注射局麻药物，可产生同侧躯体镇痛作用。局麻药吸收速度很快，容易产生高的血药浓度，临床宜选择低毒性的局麻药。椎旁神经阻滞麻醉时其给药方式可采取一针分次注射法或通过硬膜外管分次注入椎旁间隙。椎旁神经阻滞操作技术在很多书上描述过，这里不再赘述。
3.3硬膜外麻醉
手术范围局限的可采用T3～4或T4～5间隙穿刺，如果手术范围广泛的乳腺癌根治术则需要两点穿刺(如T3～4或T4～5和C7～T1)以减少局麻药的用量。应使用低浓度的局麻药以防呼吸抑制，常用1%利多卡因+0.1%丁卡因混合液或0.375%罗哌卡因。需做腋窝淋巴结清扫者还需辅助氟芬合剂以减少病人的不适。高位的硬膜外麻醉给呼吸循环的管理提出更高的要求，从麻醉安全的角度考虑它不是理想的麻醉方法。
3.4全身麻醉
全身麻醉是患者一般情况差、手术范围广的首选麻醉方式，便手术中呼吸和循环的管理。尤其是喉罩可以安全地用于乳腺手术的麻醉，麻醉维持可选择丙泊酚全凭静脉麻醉或七氟烷、异氟烷混合氧/氧化亚氮吸入麻醉。
4 麻醉处理中注意可能遇到的问题
4.1高位硬膜外麻醉可能出现严重的呼吸抑制，一旦发生就要立即在全麻下气管插管或插入合适的喉罩辅助呼吸。
4.2术后胸部包扎松紧要合适，全麻病人如果苏醒欠佳，过紧的包扎可能导致限制性呼吸困难。
4.3术后疼痛和恶心、呕吐，需根据病人的具体情况作针对性处理。, 百拇医药(张立强)
关键词：乳腺；手术；麻醉
[中图分类号]R339.2+3
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602(2015)04-0165-02
乳腺起支持作用和固定乳房位置的纤维结缔组织称为乳房悬韧带或Coopers韧带。浅筋膜深层位于乳腺的深面，与胸大肌筋膜浅层之间有疏松组织相连，称乳房后间隙。它可使乳房既相对固定，又能在胸壁上有一定的移动性。作乳腺癌根治术时，应将胸大肌筋膜及肌肉一并切除。乳腺疾病分为良性、恶性，其中恶性肿瘤可分为浸润性和非浸润性肿瘤，也可根据肿瘤大小，腋窝淋巴结转移程度以及肿瘤组织病理分型来分类。乳腺手术适应证除了乳腺癌之外还包括良性乳腺包块切除，乳腺脓肿切开引流，缩乳术或隆乳术以及乳腺切除术后的重建术等。下面将乳腺手术的麻醉处理阐述如下。
1 功能
乳腺能够在催乳素的作用下分泌乳汁，从而为幼子提供食物。在人类身上，黄体素与催乳素促进乳腺小叶末端导管发展成为小腺泡。分娩后，催乳素的分泌大量增加，乳腺开始泌乳。
2 结构
乳腺的数目(2～20)与位置(在腹部或者胸部上)因物种而异，大多数哺乳动物乳腺开口为乳头，乳头上有一定数量的乳导管开口，但只有一个乳导管通向储存腔。阿斯雷·库柏于1839年发现女性有15-20个乳腺管，但美国苏珊，乐芙，凯伦·林塞研究认为，实际上只有6-9个乳腺管从腺体通往乳头，其余在乳头发现的开口是皮脂腺开口，而不是乳腺管开口。人类乳房的纵切面犹如一棵倒生的树。“根”就是乳头，而“树冠”则是分支众多的呈辐射状排列的乳腺叶。由脂肪组织发出的纤维隔将乳腺分为15到20个乳腺叶，每个乳腺叶都有一个输乳管，输乳管会在近乳头处形成膨大的输入管窦，末端变细并开口于乳头。乳腺被结缔组织分隔为15～25个叶，每个叶又分为若干小叶，每个小叶是一个复管泡状腺。腺泡上皮为单层立方或柱状，在上皮细胞和基膜间有肌上皮细胞。导管包括小叶内导管、上问导管和总导管。小叶内导管多为单层柱状或立方上皮，小叶间导管为复层柱状上皮，总导管叉称输乳管，开口于乳头，管壁为复层扁平上皮，下乳头表皮相续。
成年女性乳腺是个外分泌腺，由两部分组成：
①上皮组织：产生和分泌乳汁。
②附属支持组织：包括肌肉和脂肪等。乳腺由20或更多乳腺小叶组成，每个乳腺小叶产生乳汁经乳管输送到乳头。乳腺浅表静脉经过胸壁而汇入深部静脉并伴随相应动脉汇入奇静脉和椎静脉，这或许可解释为什么乳腺癌容易转移到脊椎的原因。支配乳腺的神经来自肋间神经的分支。
2 术前准备
乳腺手术术前需根据患者的具体情况做一些相关检查，如化疗后由于骨髓抑制可能会影响血细胞生成和成熟，因此有必要进行一个全血细胞记数检查。老年患者肝肾功能及心电图等的检查，高血压患者长期服用吲达帕胺的需查电解质等。焦虑是乳腺癌病人在术前常见现象，术前与病人沟通，获得病人信任并给予苯二氮革类药物安定5～10mg有助于缓解患者的焦虑情绪。抗胆碱药可以常规应用。
3 麻醉选择
3.1局部麻醉或区域麻醉
局部麻醉或区域麻醉适合于简单的乳腺肿块活检、单个小的良性肿瘤切除、脓肿切开引流等短时手术。
3.2椎旁神经阻滞
单侧乳腺手术时，椎旁神经阻滞麻醉可提供良好的麻醉效果。椎旁神经阻滞时神经损伤发生率极低。凝血功能异常是个相对而不是个绝对的禁忌证。椎旁血肿导致的神经损害与硬膜外腔血肿所致的相比其结果要好得多。局部化脓或癌转移灶也是其相对禁忌证。椎旁神经阻滞麻醉时其产生的血流动力学变化远比硬膜外麻醉所引起的小得多。它通过一侧椎旁间隙注射局麻药物，可产生同侧躯体镇痛作用。局麻药吸收速度很快，容易产生高的血药浓度，临床宜选择低毒性的局麻药。椎旁神经阻滞麻醉时其给药方式可采取一针分次注射法或通过硬膜外管分次注入椎旁间隙。椎旁神经阻滞操作技术在很多书上描述过，这里不再赘述。
3.3硬膜外麻醉
手术范围局限的可采用T3～4或T4～5间隙穿刺，如果手术范围广泛的乳腺癌根治术则需要两点穿刺(如T3～4或T4～5和C7～T1)以减少局麻药的用量。应使用低浓度的局麻药以防呼吸抑制，常用1%利多卡因+0.1%丁卡因混合液或0.375%罗哌卡因。需做腋窝淋巴结清扫者还需辅助氟芬合剂以减少病人的不适。高位的硬膜外麻醉给呼吸循环的管理提出更高的要求，从麻醉安全的角度考虑它不是理想的麻醉方法。
3.4全身麻醉
全身麻醉是患者一般情况差、手术范围广的首选麻醉方式，便手术中呼吸和循环的管理。尤其是喉罩可以安全地用于乳腺手术的麻醉，麻醉维持可选择丙泊酚全凭静脉麻醉或七氟烷、异氟烷混合氧/氧化亚氮吸入麻醉。
4 麻醉处理中注意可能遇到的问题
4.1高位硬膜外麻醉可能出现严重的呼吸抑制，一旦发生就要立即在全麻下气管插管或插入合适的喉罩辅助呼吸。
4.2术后胸部包扎松紧要合适，全麻病人如果苏醒欠佳，过紧的包扎可能导致限制性呼吸困难。
4.3术后疼痛和恶心、呕吐，需根据病人的具体情况作针对性处理。, 百拇医药(张立强)