呕吐腹痛患者慎用碳酸氢钠
最近，笔者在基层发现数例因严重呕吐腹痛患者静滴碳酸氢钠而致死病例。我们临床医务工作者应从中吸取教训并引以为戒。
剧烈呕吐因丢失酸性的胃液可致碱中毒，而伴有重度腹泻的患者因丢失大量的碱性消化液；加以进食少、摄入热量不足，脂肪氧化后酮体产生增加；脱水时血容量不足，肾血流量减少，排酸减少；血液变稠流速慢，组织缺氧、乳酸堆积等引起轻、中度代谢性酸中毒。殊不知，经过体液的缓冲、离子的交换、肺及肾脏的调节，大部分患者由失代偿型代酸转化为代偿型代酸，而此类患者往往同时伴有较严重的水、电解质的平衡失调。特别是离子钾代谢处于负平衡状态，其临床表现并不明显，唯经补液后才表现突出。
因此综上所述，剧烈呕吐伴有严重腹泻患者会出现代酸或酸碱混合型代酸合并代碱。而此时如检测血pH值，则可在正常范围，这是机体代偿后的平衡阶段，一旦有外界的强碱或强酸的介入就很容易造成严重的后果。
5%碳酸氢钠属高渗性强碱弱酸盐，它是直接以缓冲盐的形式进入血液而起抗酸扩容作用的，疗效确切且作用迅速。而此类患者一旦快速过量输入该药，极易使原来的代酸或混合型代酸合并代碱转化为失代偿型代碱；另外，由于纠酸过快，血中碳酸氢根离子促进血浆蛋白与钙离子结合，使血中游离的钙离子迅速减少，乙酰胆碱释放增多，神经肌肉活动增强，常有面部、四肢肌肉小抽动，严重时手足搐搦以及口周，手脚麻木等症状；同时，因碱中毒使血钾更易向细胞内转，低钾与碱中毒形成恶性循环(如图)使血钾更低。早期仅表现为心率增快，晚期可出现心律失常，甚至更严重的心跳骤停。
由此看来，严重呕吐腹泻患者，不能轻易使用5%碳酸氢钠静滴，而应首先检测血及尿的酸碱度。如两者都呈酸性，同时根据临床表现及体征诊断不难，可以使用碳酸氢钠静滴，但也是严格坚持少而慢、多次而适量、5ml/kg的原则。有条件的可根据二氧化碳结合力、补碱公式计算出总量，先补总量的1/3～1/2。纠酸的同时还应补充钙剂以防止低钙性手足搐搦；同时如检测尿pH>8.0则为反常性碱性尿。暂不补充氯化钾，后期可根据血钾值决定补充丢失钾的总量；如两者都呈碱性，则不能静滴碳酸氢钠，仅须补充些生理盐水或糖盐水即可。若血pH>7.6可适量使用些酸性药物如2%氯化铵、稀盐酸、盐酸精氨酸等，必要时可使用碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺，促进碳酸氢根离子排出；而在临床工作中代谢性碱中毒多伴有钾的代谢异常即低血钾。此时虽然血pH>7.45，但因氢离子和氯离子从尿中排出增多，尿液反而呈酸性，即尿pH<5.5为反常性酸性尿(原醛症除外)。而这类患者往往伴有严重的低钾血症，需立即静滴生理盐水、10%氯化钾及钙剂，这样既可避免类似事件的发生，又可使病人早日恢复健康。, 百拇医药(刘顺)
剧烈呕吐因丢失酸性的胃液可致碱中毒，而伴有重度腹泻的患者因丢失大量的碱性消化液；加以进食少、摄入热量不足，脂肪氧化后酮体产生增加；脱水时血容量不足，肾血流量减少，排酸减少；血液变稠流速慢，组织缺氧、乳酸堆积等引起轻、中度代谢性酸中毒。殊不知，经过体液的缓冲、离子的交换、肺及肾脏的调节，大部分患者由失代偿型代酸转化为代偿型代酸，而此类患者往往同时伴有较严重的水、电解质的平衡失调。特别是离子钾代谢处于负平衡状态，其临床表现并不明显，唯经补液后才表现突出。
因此综上所述，剧烈呕吐伴有严重腹泻患者会出现代酸或酸碱混合型代酸合并代碱。而此时如检测血pH值，则可在正常范围，这是机体代偿后的平衡阶段，一旦有外界的强碱或强酸的介入就很容易造成严重的后果。
5%碳酸氢钠属高渗性强碱弱酸盐，它是直接以缓冲盐的形式进入血液而起抗酸扩容作用的，疗效确切且作用迅速。而此类患者一旦快速过量输入该药，极易使原来的代酸或混合型代酸合并代碱转化为失代偿型代碱；另外，由于纠酸过快，血中碳酸氢根离子促进血浆蛋白与钙离子结合，使血中游离的钙离子迅速减少，乙酰胆碱释放增多，神经肌肉活动增强，常有面部、四肢肌肉小抽动，严重时手足搐搦以及口周，手脚麻木等症状；同时，因碱中毒使血钾更易向细胞内转，低钾与碱中毒形成恶性循环(如图)使血钾更低。早期仅表现为心率增快，晚期可出现心律失常，甚至更严重的心跳骤停。
由此看来，严重呕吐腹泻患者，不能轻易使用5%碳酸氢钠静滴，而应首先检测血及尿的酸碱度。如两者都呈酸性，同时根据临床表现及体征诊断不难，可以使用碳酸氢钠静滴，但也是严格坚持少而慢、多次而适量、5ml/kg的原则。有条件的可根据二氧化碳结合力、补碱公式计算出总量，先补总量的1/3～1/2。纠酸的同时还应补充钙剂以防止低钙性手足搐搦；同时如检测尿pH>8.0则为反常性碱性尿。暂不补充氯化钾，后期可根据血钾值决定补充丢失钾的总量；如两者都呈碱性，则不能静滴碳酸氢钠，仅须补充些生理盐水或糖盐水即可。若血pH>7.6可适量使用些酸性药物如2%氯化铵、稀盐酸、盐酸精氨酸等，必要时可使用碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺，促进碳酸氢根离子排出；而在临床工作中代谢性碱中毒多伴有钾的代谢异常即低血钾。此时虽然血pH>7.45，但因氢离子和氯离子从尿中排出增多，尿液反而呈酸性，即尿pH<5.5为反常性酸性尿(原醛症除外)。而这类患者往往伴有严重的低钾血症，需立即静滴生理盐水、10%氯化钾及钙剂，这样既可避免类似事件的发生，又可使病人早日恢复健康。, 百拇医药(刘顺)
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