早期乳腺癌保乳手术的治疗
(山东省郓城县人民医院普外科，山东郓城2747001
摘要：近些年来，对早期乳腺癌保乳治疗的总趋势是限制性手术，如何既能达到根治的目的，又能保存良好的功能是近些年来外科医生探讨的重要课题。本文就近些年来乳腺癌施行改良根治术的情况，本文将利用实际病例对早期乳腺癌保乳治疗进行探讨，探究如何合理应用该术式。
关键词：早期乳腺癌；保乳手术
中图分类号：R737
一直以来，乳腺癌的治疗观念在不同的理论指导下，进行了不断的变革，由根治术、扩大根治、超根治到改良根治，再到保乳手术，人们对乳腺癌的解剖学范畴、生物学行为进行了深入的剖析Ⅲ。本文结合我院自2002年1月～2004年8月间共收治的12例保乳手术病人，对此做总结分析如下：
1.临床资料
, 百拇医药
本组中左侧乳腺癌6例，右侧乳腺癌6例，年龄32～45岁，平均38.8岁，均未绝经。临床表现：12例患者中有4例因发现无痛性肿块就诊，8例患者因体检发现肿块就诊，其中外上象限7例，外下象限4例，内上象限1例，术前B超证实肿块直径1.0～2.2cm，平均1.8cm，7例术前CT检查无胸腹腔转移及腋窝淋巴结转移，12例均行双切口保乳手术，术后病理证实为浸润性导管癌，切缘均为阴性，腋窝淋巴结仅1例术后诊断为阳性(1/12)，ER、PR测定阳性者7例，阴性者5例，术后4～6d行CEF方案化疗，化疗结束后，再用全乳放疗50Gv，分25次完成，ER、PR阳性者加服三苯氧胺2片，qd，12例患者均随诊至今无1例复发，无患侧上肢水肿，活动受限。
2.结果
2.1目标
早期乳腺癌采用肿瘤切除加腋窝淋巴结清扫，保留患侧乳腺，术后放疗+化疗及内分泌治疗的综合治疗方法。保乳治疗的目标是通过保乳手术及放、化疗使乳腺癌患者达到与根治性手术相同的生存率，同时要求患侧乳房复发率低，并且具有良好的美容效应，因此在术前要充分了解肿瘤分布的范围及浸润的程度。
, 百拇医药
2.2指征
根据大规模的前瞻性和回顾性研究的结果，对保乳治疗的指征已基本达成了共识，患者的年龄并非是决定是否保乳治疗的主要因素，皮肤与乳头凹陷不是晚期乳腺癌局部特有的体征。影响保乳治疗决策的一个极为重要的因素是患者自身对于治疗的看法，医生与患者术前应就保乳治疗与根治术的优缺点做详细的讨论。术前3d内应做高质量的钼钯检查，有利于了解病变的程度，对于微小钙化灶，必要时可进行放大的钼钯摄片。乳腺癌的组织类型不影响保乳治疗的局部控制效果，特别是浸润性小叶癌，只要不是乳腺内弥漫性病灶，而且局部广泛切除后切缘阴性，仍然是保乳手术的合适选择。腋淋巴结阳性病例，在接受保乳手术和放疗后。乳腺局部复发机会并不多。多数意见认为，如果手术切缘阴性，可以实施保乳手术和放疗，如果再次切除的手术切缘为阳性，则应行根治性手术。在基层医院笔者选择早期乳腺癌年轻患者作为手术对象，本组12例均为中青年女性。
2.3保乳术中一些技术问题
, http://www.100md.com
保乳手术中切口应位于肿瘤上方，为避免在乳房暴露部位做手术切口，有时可在邻近部位做手术切口。经短距离的潜行分离并切除肿瘤，在乳房的上半部分，切口应选择弧形横向，并依据自然皮纹，如果在乳房的下半部分，选择弧形或放射状切口，取决于患者乳房的外形轮廓、肿瘤距皮肤的距离以及切除乳腺组织的量。除非瘤的位置非常表浅，一般不需切除皮肤，本组12例病例均选择双弧形切口。在保乳手术中应尽量保留皮下脂肪层，避免分离薄皮瓣，也是保证乳房良好外形的关键因素。肿块切除后残腔可由血清及纤维素渗出充填，应尽量避免残腔引流，切口建议行皮内缝合。手术中肿瘤广泛切除如能保证肿瘤及其周围至少有1cm正常乳腺组织及其底胸肌筋膜，并且病理证实切缘阴性则手术效果较好，本组12例患者切缘均为阴性。为了得到准确的组织学诊断，除非病理科医生在场的情况下，标本不应擅自剖开，在手术中手术标本上、下、内、外与基底各切缘进行定向标记，这样不仅有利于病理检查，而且在某一切缘阳性时，可以避免再次切除原手术残腔周围大量正常组织。手术中腋窝淋巴结清扫仍是保乳手术中治疗的重要组成部分，腋窝清扫可在腋窝皮肤皱褶处做一弧形的手术切口，可获得最佳美容效果，切口前端不应超越胸大肌外侧缘，后端不超越背阔肌外侧缘，超出此范围的手术切口将严重影响外观，且对清扫并无大的帮助。本组12例均采用此切口，术后效果良好。
, http://www.100md.com
2.4术后辅助治疗
本组12例患者术后均行CEF方案化疗6个疗程，化疗结束后行25次放疗共50Gy，7例ER、PR阳性患者予三苯氧胺2片，口服，随诊至今均无复发。资料表明手术+放疗+化疗+内分泌治疗，术后复发率明显低于单纯手术者，且取得与根治手术近乎等同的效果。故放、化疗、内分泌治疗是保乳治疗中不可忽略的部分。
3.讨论
保乳手术在早期乳腺癌治疗中不失为一举两得的手术方式，其大大提高了女性尤其是年轻爱美女性的生活质量，同时又达到了较好的治疗效果，随着研究和实践的进一步深入，此手术方式必将被越来越多的医患双方接受。
3.1手术操作结论
切口依肿瘤所在的部位及乳房的大小、形态设计。可以采用横月牙形、梭状切口，切口应距肿瘤边缘3cm以上。游离皮瓣切开皮肤后，游离皮瓣最好采用电刀，不仅使术野干净，也利于无瘤操作。皮瓣厚度以不保留或保留少许薄层脂肪组织为宜，游离范围同Halsteds术。切除乳腺自下内开始向上外将乳腺连同其深面的胸大肌筋膜一并分离，赢至胸大肌外缘下。
, 百拇医药
清扫胸大肌间淋巴结(Rotter淋巴结)将翻起的乳腺向外拉紧，将胸大、小肌向内牵拉，沿胸A肌外缘与乳腺组织分界处纵向切开，暴露胸大、小肌间的脂肪及淋巴组丛(ROtter淋巴结1，将其全部清除。操作中需要仔细分离，注意勿损伤胸肌神经及血管，因为内侧胸神经在胸小肌前方斜过，与胸肩峰血管伴行，共2～4支，支配胸大肌的锁骨部及胸骨部。
清扫腋淋巴结将胸小肌向内向上提起，锁骨下血管、腋血管全程暴露，从锁骨下静脉人胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支，将腋静脉周围的淋巴脂肪组织连同肩胛下群的筋膜全部清除，如果行Auchincloss手术，也可切除胸小肌，行Patey、Dyson手术。切除胸小肌时，应妥善保护好胸神经外侧支。注意清除腋下群各组淋巴结时应保留胸长神经和胸背神经以及肩胛下血管。引流冲洗手术创面，于腋下置一胶管引流，接负压吸引，应用胸带适当加压包扎，术后患肢取内收位，以便腋窝腔隙缩小，各层张力小的情况下才能紧贴愈合。术后3～5d内每天应重新包扎胸带，并检查皮下、腋下有无积液，保持引流通畅，使皮下及腋下无残腔。
, http://www.100md.com
3.2确定改良根治术的适应证
我们认为改良根治术的适应证应选择临床1、2期乳腺癌，肿瘤未累及胸肌筋膜。掌握好该术式的适应证对远期疗效很重要。对胸肌受侵或腋窝淋巴结转移较多者不宜采用该术式。近些年来乳腺癌治疗研究的进展和早期发现日益增多，乳腺癌的外科治疗术式也在发生相应变化。对1、2期乳腺癌多采用改良术式，传统的根治术也很少有人实施。乳腺癌的手术治疗首先应考虑局部及区域淋巴结的最大可能控制范围，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。
3.3改良根治术治疗的合理实施
为达到彻底清除肌间及腋静脉周围的淋巴结脂肪组织，手术也需要在直视下清楚暴露，术中应将胸大肌用拉钩分开，仔细清除胸肌间淋巴结。而胸肌间淋巴结清除不彻底或未行清除，改良根治术对患肢功能及美观均具有意义，只有不损伤支配胸大肌的神经。才能保住胸大肌的功能。因此解剖腋窝既做到淋巴结清除彻底，又要保护好胸大肌神经是本手术的重要特点。近年来国内外已有大量报告，改良根治术5年、10年、15年生存率同根治术差异无显著意义。我们认为改良根治术的远期疗效并不低于Halsted根治术。, http://www.100md.com(王东升 窦守璞 武建华)
摘要：近些年来，对早期乳腺癌保乳治疗的总趋势是限制性手术，如何既能达到根治的目的，又能保存良好的功能是近些年来外科医生探讨的重要课题。本文就近些年来乳腺癌施行改良根治术的情况，本文将利用实际病例对早期乳腺癌保乳治疗进行探讨，探究如何合理应用该术式。
关键词：早期乳腺癌；保乳手术
中图分类号：R737
一直以来，乳腺癌的治疗观念在不同的理论指导下，进行了不断的变革，由根治术、扩大根治、超根治到改良根治，再到保乳手术，人们对乳腺癌的解剖学范畴、生物学行为进行了深入的剖析Ⅲ。本文结合我院自2002年1月～2004年8月间共收治的12例保乳手术病人，对此做总结分析如下：
1.临床资料
, 百拇医药
本组中左侧乳腺癌6例，右侧乳腺癌6例，年龄32～45岁，平均38.8岁，均未绝经。临床表现：12例患者中有4例因发现无痛性肿块就诊，8例患者因体检发现肿块就诊，其中外上象限7例，外下象限4例，内上象限1例，术前B超证实肿块直径1.0～2.2cm，平均1.8cm，7例术前CT检查无胸腹腔转移及腋窝淋巴结转移，12例均行双切口保乳手术，术后病理证实为浸润性导管癌，切缘均为阴性，腋窝淋巴结仅1例术后诊断为阳性(1/12)，ER、PR测定阳性者7例，阴性者5例，术后4～6d行CEF方案化疗，化疗结束后，再用全乳放疗50Gv，分25次完成，ER、PR阳性者加服三苯氧胺2片，qd，12例患者均随诊至今无1例复发，无患侧上肢水肿，活动受限。
2.结果
2.1目标
早期乳腺癌采用肿瘤切除加腋窝淋巴结清扫，保留患侧乳腺，术后放疗+化疗及内分泌治疗的综合治疗方法。保乳治疗的目标是通过保乳手术及放、化疗使乳腺癌患者达到与根治性手术相同的生存率，同时要求患侧乳房复发率低，并且具有良好的美容效应，因此在术前要充分了解肿瘤分布的范围及浸润的程度。
, 百拇医药
2.2指征
根据大规模的前瞻性和回顾性研究的结果，对保乳治疗的指征已基本达成了共识，患者的年龄并非是决定是否保乳治疗的主要因素，皮肤与乳头凹陷不是晚期乳腺癌局部特有的体征。影响保乳治疗决策的一个极为重要的因素是患者自身对于治疗的看法，医生与患者术前应就保乳治疗与根治术的优缺点做详细的讨论。术前3d内应做高质量的钼钯检查，有利于了解病变的程度，对于微小钙化灶，必要时可进行放大的钼钯摄片。乳腺癌的组织类型不影响保乳治疗的局部控制效果，特别是浸润性小叶癌，只要不是乳腺内弥漫性病灶，而且局部广泛切除后切缘阴性，仍然是保乳手术的合适选择。腋淋巴结阳性病例，在接受保乳手术和放疗后。乳腺局部复发机会并不多。多数意见认为，如果手术切缘阴性，可以实施保乳手术和放疗，如果再次切除的手术切缘为阳性，则应行根治性手术。在基层医院笔者选择早期乳腺癌年轻患者作为手术对象，本组12例均为中青年女性。
2.3保乳术中一些技术问题
, http://www.100md.com
保乳手术中切口应位于肿瘤上方，为避免在乳房暴露部位做手术切口，有时可在邻近部位做手术切口。经短距离的潜行分离并切除肿瘤，在乳房的上半部分，切口应选择弧形横向，并依据自然皮纹，如果在乳房的下半部分，选择弧形或放射状切口，取决于患者乳房的外形轮廓、肿瘤距皮肤的距离以及切除乳腺组织的量。除非瘤的位置非常表浅，一般不需切除皮肤，本组12例病例均选择双弧形切口。在保乳手术中应尽量保留皮下脂肪层，避免分离薄皮瓣，也是保证乳房良好外形的关键因素。肿块切除后残腔可由血清及纤维素渗出充填，应尽量避免残腔引流，切口建议行皮内缝合。手术中肿瘤广泛切除如能保证肿瘤及其周围至少有1cm正常乳腺组织及其底胸肌筋膜，并且病理证实切缘阴性则手术效果较好，本组12例患者切缘均为阴性。为了得到准确的组织学诊断，除非病理科医生在场的情况下，标本不应擅自剖开，在手术中手术标本上、下、内、外与基底各切缘进行定向标记，这样不仅有利于病理检查，而且在某一切缘阳性时，可以避免再次切除原手术残腔周围大量正常组织。手术中腋窝淋巴结清扫仍是保乳手术中治疗的重要组成部分，腋窝清扫可在腋窝皮肤皱褶处做一弧形的手术切口，可获得最佳美容效果，切口前端不应超越胸大肌外侧缘，后端不超越背阔肌外侧缘，超出此范围的手术切口将严重影响外观，且对清扫并无大的帮助。本组12例均采用此切口，术后效果良好。
, http://www.100md.com
2.4术后辅助治疗
本组12例患者术后均行CEF方案化疗6个疗程，化疗结束后行25次放疗共50Gy，7例ER、PR阳性患者予三苯氧胺2片，口服，随诊至今均无复发。资料表明手术+放疗+化疗+内分泌治疗，术后复发率明显低于单纯手术者，且取得与根治手术近乎等同的效果。故放、化疗、内分泌治疗是保乳治疗中不可忽略的部分。
3.讨论
保乳手术在早期乳腺癌治疗中不失为一举两得的手术方式，其大大提高了女性尤其是年轻爱美女性的生活质量，同时又达到了较好的治疗效果，随着研究和实践的进一步深入，此手术方式必将被越来越多的医患双方接受。
3.1手术操作结论
切口依肿瘤所在的部位及乳房的大小、形态设计。可以采用横月牙形、梭状切口，切口应距肿瘤边缘3cm以上。游离皮瓣切开皮肤后，游离皮瓣最好采用电刀，不仅使术野干净，也利于无瘤操作。皮瓣厚度以不保留或保留少许薄层脂肪组织为宜，游离范围同Halsteds术。切除乳腺自下内开始向上外将乳腺连同其深面的胸大肌筋膜一并分离，赢至胸大肌外缘下。
, 百拇医药
清扫胸大肌间淋巴结(Rotter淋巴结)将翻起的乳腺向外拉紧，将胸大、小肌向内牵拉，沿胸A肌外缘与乳腺组织分界处纵向切开，暴露胸大、小肌间的脂肪及淋巴组丛(ROtter淋巴结1，将其全部清除。操作中需要仔细分离，注意勿损伤胸肌神经及血管，因为内侧胸神经在胸小肌前方斜过，与胸肩峰血管伴行，共2～4支，支配胸大肌的锁骨部及胸骨部。
清扫腋淋巴结将胸小肌向内向上提起，锁骨下血管、腋血管全程暴露，从锁骨下静脉人胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支，将腋静脉周围的淋巴脂肪组织连同肩胛下群的筋膜全部清除，如果行Auchincloss手术，也可切除胸小肌，行Patey、Dyson手术。切除胸小肌时，应妥善保护好胸神经外侧支。注意清除腋下群各组淋巴结时应保留胸长神经和胸背神经以及肩胛下血管。引流冲洗手术创面，于腋下置一胶管引流，接负压吸引，应用胸带适当加压包扎，术后患肢取内收位，以便腋窝腔隙缩小，各层张力小的情况下才能紧贴愈合。术后3～5d内每天应重新包扎胸带，并检查皮下、腋下有无积液，保持引流通畅，使皮下及腋下无残腔。
, http://www.100md.com
3.2确定改良根治术的适应证
我们认为改良根治术的适应证应选择临床1、2期乳腺癌，肿瘤未累及胸肌筋膜。掌握好该术式的适应证对远期疗效很重要。对胸肌受侵或腋窝淋巴结转移较多者不宜采用该术式。近些年来乳腺癌治疗研究的进展和早期发现日益增多，乳腺癌的外科治疗术式也在发生相应变化。对1、2期乳腺癌多采用改良术式，传统的根治术也很少有人实施。乳腺癌的手术治疗首先应考虑局部及区域淋巴结的最大可能控制范围，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。
3.3改良根治术治疗的合理实施
为达到彻底清除肌间及腋静脉周围的淋巴结脂肪组织，手术也需要在直视下清楚暴露，术中应将胸大肌用拉钩分开，仔细清除胸肌间淋巴结。而胸肌间淋巴结清除不彻底或未行清除，改良根治术对患肢功能及美观均具有意义，只有不损伤支配胸大肌的神经。才能保住胸大肌的功能。因此解剖腋窝既做到淋巴结清除彻底，又要保护好胸大肌神经是本手术的重要特点。近年来国内外已有大量报告，改良根治术5年、10年、15年生存率同根治术差异无显著意义。我们认为改良根治术的远期疗效并不低于Halsted根治术。, http://www.100md.com(王东升 窦守璞 武建华)