重型、特重型颅脑损伤救治的临床分析
[摘要] 目的：探讨重型，特重型颅脑损伤救治 。方法：回顾性分析我科2000年9月～2007年10月收治的410例重型，特重型颅脑损伤患者的临床资料。结果：死亡47例，植物生存65例，重残74例，轻残98例，良好126例 。结论：颅脑损伤患者应注意合并伤，把握手术时机和指征，注意术后及保守病人管理。大部分患者可存活并有一定功能。
[关键词] 颅脑损伤；脑疝；手术；保守治疗
[中图分类号]R641 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)04(b)-168-01
我科2000年9月～2007年10月共救治重型、特重型颅脑损伤患者410例，现将临床特点和救治体会介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
依据颅脑损伤的诊断标准，重型210例，特重型200例，男304例，女106例，年龄5～70岁。其中，车祸245例，打伤90例，高处坠落40例，摔伤24例，不明原因11例。
1.2 临床表现
生命体征不平稳者58例，双侧脑疝者64例，单侧脑疝者140例，无脑疝者206例，合并严重腹外伤者7例，合并严重脑外伤者118例，合并四肢严重骨折140例，合并脊髓损伤5例，合并严重五官外伤29例。
1.3 辅助检查
所有患者均行头CT检查。颅骨骨折287例，颅底骨折189例，硬膜下血肿54例，复合及多发血肿67例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿，脑内血肿143例，弥漫性脑轴索损伤患者42例。
1.4 治疗方法
309例行气管切开术，17例行胸腔闭式引流术，5例行腹部手术，五官科行手术6例，骨科手术102例，开颅手术190例。
2 结果
GOS分级死亡47人，占11.46%；植物生存65例，占15.85%；重残74人，占18.05%；轻残98人，占23.96%；良好126人，占30.73%。
3 讨论
3.1 早期的诊断与治疗
如患者外伤有目击证人应详细询问病史，包括受伤时间，受伤部位，昏迷时是否有中间清醒期。如患者无目击证人则应详细身体检查开始，除注意颅脑损伤外，还应注意胸腹、脊柱、骨盆、四肢的严重损伤，如患者血压低于正常，应立即补液，可应用升压药物，明显失血者补血。血压正常有明显颅内压升高者予静点甘露醇。呼吸道梗阻者清理呼吸道，考虑短时间内无法清醒应行气管切开术，对躁动不安者可给予安定、氯丙嗪等镇静药物后检查，应注意避免呼吸抑制，并做好抢救准备。
如患者生命体征稳定，应尽可能一次性完善辅助检查，颅内脑损伤患者病情是动态发展中，应注意动态头部CT检查，特别是颞骨骨折，大面积脑挫裂伤患者。
3.2 手术适应证
患者出现单侧脑疝，或双侧脑疝小于2 h，生命体征平稳，应紧急手术治疗，双侧脑疝超过2 h手术者，效果差。患者未脑疝，CT示脑肿胀较重，中线有移位，脑室及脑池变窄或消失，随时可能发生脑疝可手术治疗。血肿较大，或脑肿胀明显，引起中线结构移位超过1㎝，环池消失应手术治疗，如患者伤后极短时间小于1 h，发生双侧脑疝，CT示弥漫性脑肿胀，也可行手术治疗，但术中可能会出现脑膨出。此类患者预后差。生命体征不平稳，出现脑干功能衰退者，如呼吸减慢、停止、血压下降，不应手术。
3.3 手术方式的选择
多采用单侧去大骨瓣减压手术，如患者为双侧颅内血肿，术前CT显示颅内压力极高，弥漫性脑肿胀或术中见颅内极高，可采取双侧开颅(血肿清除)去骨瓣减压术。去骨瓣减压即把开颅之骨瓣去除而形成骨髓敞开硬脑膜，使脑组织膨出。由于去骨瓣后扩大了颅腔容积，降低了部分颅内压，还可转移脑移位方向，使膨出脑组织回复，解除或减轻对脑干的压迫，有利于静脉回流，改善脑血液循环，因而能起到防止和控制脑水肿发展和脑疝发生的作用。
3.4 术中注意事项
术中尽量清除血肿，脑挫裂伤组织大部清除，彻底止血，去骨瓣减压骨窗大小应以10 cm×12 cm为宜，应尽量靠近颅底。如术中出现脑膨出，可静点甘露醇，并可过度通气。
3.5 术后管理及保守治疗
部分患者无须手术，可保守治疗，手术患者术后管理非常重要。注意呼吸道通畅，长期昏迷可行气管切开术，雾化吸入。患者颅压增高可用甘露醇、速尿、甘油果糖交替应用降颅压，应尽可能根据腰穿测颅压结果而不是人为估计选择脱水药种类及决定使用次数。每2～3日监测电解质及肾功能。应用预防消化道出血药物，出现胃出血，应冰盐水洗胃，注入肾上腺素，禁食，胃肠减压。术后1～2 d，肠蠕动恢复，可下胃管鼻饲，如胃肠营养不足，可予静点白蛋白，脂肪乳，氨基酸或采取静脉高营养。重型，特重型颅脑损伤患者发热较为常见，可从以下几方面考虑。术后及创伤吸收热，丘脑损伤，颅内感染，呼吸道，泌尿系感染，蛛网膜下腔出血刺激。可相应选择理化检查以明确诊断，患者如血糖应激升高可静点糖水中加入胰岛素。
3.6 患者康复
可应用营养神经药物，行高压氧，针灸，功能锻炼。有些患者伤后2~3个月出现脑积水，可行侧脑室腹腔分流术。术后部分患者可苏醒。
重型、特重型颅脑损伤患者病情变化快，死亡率高，致残率高，合并症多，在治疗中要有预见性，认真观察，及时有效处理，尽量做到既挽留患者生命，又使患者恢复一定功能。
[参考文献]
[1]陈焕雄.外伤后急性大脑半球肿胀诊治分析[J].中国临床神经外科,2006,11(11)：672-673.
[2]靳志刚,张香梅. 治疗重型，特重型颅脑损伤的经验体会[J].中国临床神经外科,2007,12(6)：362-363.
(收稿日期：2008-01-02), http://www.100md.com(韩 毅)
[关键词] 颅脑损伤；脑疝；手术；保守治疗
[中图分类号]R641 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)04(b)-168-01
我科2000年9月～2007年10月共救治重型、特重型颅脑损伤患者410例，现将临床特点和救治体会介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
依据颅脑损伤的诊断标准，重型210例，特重型200例，男304例，女106例，年龄5～70岁。其中，车祸245例，打伤90例，高处坠落40例，摔伤24例，不明原因11例。
1.2 临床表现
生命体征不平稳者58例，双侧脑疝者64例，单侧脑疝者140例，无脑疝者206例，合并严重腹外伤者7例，合并严重脑外伤者118例，合并四肢严重骨折140例，合并脊髓损伤5例，合并严重五官外伤29例。
1.3 辅助检查
所有患者均行头CT检查。颅骨骨折287例，颅底骨折189例，硬膜下血肿54例，复合及多发血肿67例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿，脑内血肿143例，弥漫性脑轴索损伤患者42例。
1.4 治疗方法
309例行气管切开术，17例行胸腔闭式引流术，5例行腹部手术，五官科行手术6例，骨科手术102例，开颅手术190例。
2 结果
GOS分级死亡47人，占11.46%；植物生存65例，占15.85%；重残74人，占18.05%；轻残98人，占23.96%；良好126人，占30.73%。
3 讨论
3.1 早期的诊断与治疗
如患者外伤有目击证人应详细询问病史，包括受伤时间，受伤部位，昏迷时是否有中间清醒期。如患者无目击证人则应详细身体检查开始，除注意颅脑损伤外，还应注意胸腹、脊柱、骨盆、四肢的严重损伤，如患者血压低于正常，应立即补液，可应用升压药物，明显失血者补血。血压正常有明显颅内压升高者予静点甘露醇。呼吸道梗阻者清理呼吸道，考虑短时间内无法清醒应行气管切开术，对躁动不安者可给予安定、氯丙嗪等镇静药物后检查，应注意避免呼吸抑制，并做好抢救准备。
如患者生命体征稳定，应尽可能一次性完善辅助检查，颅内脑损伤患者病情是动态发展中，应注意动态头部CT检查，特别是颞骨骨折，大面积脑挫裂伤患者。
3.2 手术适应证
患者出现单侧脑疝，或双侧脑疝小于2 h，生命体征平稳，应紧急手术治疗，双侧脑疝超过2 h手术者，效果差。患者未脑疝，CT示脑肿胀较重，中线有移位，脑室及脑池变窄或消失，随时可能发生脑疝可手术治疗。血肿较大，或脑肿胀明显，引起中线结构移位超过1㎝，环池消失应手术治疗，如患者伤后极短时间小于1 h，发生双侧脑疝，CT示弥漫性脑肿胀，也可行手术治疗，但术中可能会出现脑膨出。此类患者预后差。生命体征不平稳，出现脑干功能衰退者，如呼吸减慢、停止、血压下降，不应手术。
3.3 手术方式的选择
多采用单侧去大骨瓣减压手术，如患者为双侧颅内血肿，术前CT显示颅内压力极高，弥漫性脑肿胀或术中见颅内极高，可采取双侧开颅(血肿清除)去骨瓣减压术。去骨瓣减压即把开颅之骨瓣去除而形成骨髓敞开硬脑膜，使脑组织膨出。由于去骨瓣后扩大了颅腔容积，降低了部分颅内压，还可转移脑移位方向，使膨出脑组织回复，解除或减轻对脑干的压迫，有利于静脉回流，改善脑血液循环，因而能起到防止和控制脑水肿发展和脑疝发生的作用。
3.4 术中注意事项
术中尽量清除血肿，脑挫裂伤组织大部清除，彻底止血，去骨瓣减压骨窗大小应以10 cm×12 cm为宜，应尽量靠近颅底。如术中出现脑膨出，可静点甘露醇，并可过度通气。
3.5 术后管理及保守治疗
部分患者无须手术，可保守治疗，手术患者术后管理非常重要。注意呼吸道通畅，长期昏迷可行气管切开术，雾化吸入。患者颅压增高可用甘露醇、速尿、甘油果糖交替应用降颅压，应尽可能根据腰穿测颅压结果而不是人为估计选择脱水药种类及决定使用次数。每2～3日监测电解质及肾功能。应用预防消化道出血药物，出现胃出血，应冰盐水洗胃，注入肾上腺素，禁食，胃肠减压。术后1～2 d，肠蠕动恢复，可下胃管鼻饲，如胃肠营养不足，可予静点白蛋白，脂肪乳，氨基酸或采取静脉高营养。重型，特重型颅脑损伤患者发热较为常见，可从以下几方面考虑。术后及创伤吸收热，丘脑损伤，颅内感染，呼吸道，泌尿系感染，蛛网膜下腔出血刺激。可相应选择理化检查以明确诊断，患者如血糖应激升高可静点糖水中加入胰岛素。
3.6 患者康复
可应用营养神经药物，行高压氧，针灸，功能锻炼。有些患者伤后2~3个月出现脑积水，可行侧脑室腹腔分流术。术后部分患者可苏醒。
重型、特重型颅脑损伤患者病情变化快，死亡率高，致残率高，合并症多，在治疗中要有预见性，认真观察，及时有效处理，尽量做到既挽留患者生命，又使患者恢复一定功能。
[参考文献]
[1]陈焕雄.外伤后急性大脑半球肿胀诊治分析[J].中国临床神经外科,2006,11(11)：672-673.
[2]靳志刚,张香梅. 治疗重型，特重型颅脑损伤的经验体会[J].中国临床神经外科,2007,12(6)：362-363.
(收稿日期：2008-01-02), http://www.100md.com(韩 毅)