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编号:11621484
一期前后路联合行腰骶段结核病灶清除植骨内固定术
http://www.100md.com 2008年7月22日 《中国医药导报》 2008年第17期
     [关键词] 腰骶段椎体结核;椎弓根螺钉固定;结核病灶清除;椎间植骨;后外侧植骨

    [中图分类号]R252 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)06(b)-158-01

    2002年1月~2007年1月我科行一期后路椎弓根螺钉内固定,后外侧植骨及前路结核病灶清除椎间植骨治疗腰骶段椎体结核15例,取得满意疗效。

    1材料与方法

    1.1 病例资料

    本组 15例病人,其中男性12例,女性3例 ,年龄25~40岁,病变累及L5~S1 13例,累及L5 2例,病史6~24月,主要临床表现为腰骶部疼痛,活动障碍,伴乏力﹑低热﹑盗汗,术前CT检查显示病变椎体破坏,有死骨形成并伴有腰大肌脓肿及骶前脓肿,所有病例无明显脊髓神经伤表现。
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    1.2 术前治疗

    术前排除活动性肺结核,无论以前是否接受常规抗痨治疗,术前4联抗捞治疗2~4周。化疗方案:链霉素,利福平,异烟肼,吡嗪酰胺或乙胺丁醇,加强营养,纠正低蛋白血症,纠正贫血,术前血红蛋白>100 g/L,血沉呈下降趋势。

    1.3 手术方式

    气管插管全麻,先俯卧位,取腰骶部后正中切口,暴露病椎及上下一个椎体节段,腰椎椎弓根进针点采用固定椎上关节突外缘与横突中线交点,骶椎椎弓根进针点采用S1关节突外侧垂直切线和其下方水平切线交点,于椎弓根进针点,除少许骨皮质,用3 mm手钻钻孔,进针方向在矢状面上向内倾斜10°~15°,纵向应与固定椎的上终板平行,L4为0度进入,L5应向尾端倾斜10°进入,S1则应向尾端倾斜35°~45°,钻入约30 mm后用椎弓根探子探查,针到四壁均为骨性管道植入导针,床旁X线摄片,导针位置正常植入椎弓根螺钉。如结核病灶仅累及部分椎体,不影响椎弓根螺钉稳定性,则椎弓根螺钉可植入病椎。置入椎弓根螺钉,将连接棒适当弯曲到与正常腰骶椎生理弧度相一致,给予适当撑开固定。取自体髂骨行横突间及椎板间植骨。部分病例椎弓根钻孔后有脓液溢出,吸净脓液,大量生理盐水冲洗,放置链霉素1 g后,置负压引流管,关闭切口。病人取仰卧位,右侧倒“八”字切口,经腹膜外暴露术侧腰大肌脓肿及大血管分叉部分三角地带,确定骶岬及大血管位置,用细长注射头沿右髂内动脉内侧,自上而下穿刺,无回血后用刀及骨膜剥离起子,小心将各穿刺点联起来,暴露腰骶段病灶及骶前脓肿,彻底清除坏死椎间盘、死骨、脓肿及干酪样坏死,用生理盐水及双氧水反复冲洗脓腔,用骨刀切除硬化椎体骨,于椎间开槽,取带三面皮质骨、大小合适的自体髂骨行椎间植骨。病灶区置入链霉素1.0 g及含异烟肼0.4 g明胶海绵。关闭切口。本组病例手术时间4~5 h,术中出血400~500 ml。
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    1.4 术后治疗

    术前继续抗痨及预防感染治疗,卧床3~4个月,定期复查X线片。6个月内避免腰部过度活动,每月检测肝肾功,应用乙胺丁醇病人定期复查眼底,有肝肾功能损害、神经损害及时停用、调整抗捞药物,抗痨1~1年半。

    2 结果

    本组患者切口均一期愈合,无窦道形成,1例病人后路切口有积液,经穿刺加压固定后愈合。经1~3年随访,脊柱结核无复发,后路植骨及椎间植骨于4~8个月融合,患者疼痛消失,可正常生活,从事较轻工作。椎弓根螺钉未见断裂,患者满意。

    3 讨论

    近年来随着结核病人增多,脊柱结核病人也明显增加,在我国西部贫困地区尤其突出。脊柱结核治疗化疗是整个治疗的基础,手术等局部治疗是重要的辅助措施,脊柱结核手术指征[1]:死骨和椎旁脓肿形成;窦道形成经久不愈;合并脊髓或神经根受压;有脊柱畸形和不稳;经正规治疗效果不佳者。脊柱结核手术方式包括单纯病灶清除;前路病灶清除自体髂骨植骨融合;病灶清除植骨融合内固定术。单纯前路病灶清除植骨融合可出现植骨块吸收、塌陷、折断、假关节形成矫正角度丢失、后凸畸形加重,甚至发生植骨块突入椎管压迫脊髓等严重并发症;病灶清除植骨融合内固定为脊柱结核外科治疗的一大进展,使用内固定主要目的在于使病变节段椎体术后立刻得到稳定,为脊柱融合及结核病灶的静止提供良好的力学环境,维持矫正后凸畸形的效果,减少结核复发率及提高病变节段椎体的融合率。腰骶段椎体结核发病率比再经前路腹膜后行病灶清除较彻底,并行椎间支撑植骨,其他部位少,但其前方解剖关系较复杂,腹主动脉于L4下缘分为左右髂总动脉,L5、S1椎体上方及侧前方为髂总动脉静脉及骶正中动静脉,该处为腰椎前凸及骶椎后凸交接处,目前无理想前路固定材料,一期前后路联合行腰骶段结核病灶清除植骨融合术优点:可经后路行椎弓根螺钉内固定,可纠正后凸畸形,恢复椎间高度,稳定脊柱,并行后方植骨,再经前路腹膜后行较彻底病灶清除,并行椎间支撑植骨,椎弓根螺钉固定后病变节段椎体术后立刻得到稳定,可缩短患者卧床时间,减轻护理工作量,提高患者生活质量,前后路植骨可增加植骨量,达到360°植骨,提高病变节段椎体融合率,此外一期手术可缩短病人住院时间,减少病人医疗费用。一期前后路联合行腰骶段结核病灶清除植骨融合术缺点:前后路联合手术,需要增加后路手术,手术时间长,且部分椎弓根钻孔后 ,可有脓液溢出,可污染后路切口,有造成后路感染可能。从本组病例看,术前经正规抗捞治疗及支持治疗及术中正规操作,大多数患者可耐受手术,目前无感染病例,少数病人可分期手术,先行后路椎弓根螺钉固定术待病情稳定后再行二期前路结核病灶清除植骨融合术。在目前无理想腰骶段前路固定材料情况下,后路椎弓根系统在术后立即稳定椎体,矫正畸形,维持椎间植骨块稳定性,促进病灶恢复,提高植骨融合率上有较明显优点,不失为一种治疗腰骶段结核的选择。

    [参考文献]

    [1]赵建华,金大地.脊柱外科实用技术[M].北京:人民军医出版社,2005.186.

    (收稿日期:2008-05-06), 百拇医药(刘继红 吴弟萍)