重型脑弥漫性轴索损伤的临床特点及诊治体会(1)
[摘要] 目的：探讨重型脑弥漫性轴索损伤的发病机制、临床特点、诊断、治疗和预后。方法：回顾性分析100例重型脑弥漫性轴索损伤患者的临床资料。结果：伤后6个月根据格拉斯哥预后分级，恢复良好24例(24.0%)、中残16例(16.0%)、重残20例(20.0%)、植物生存7例(7.0%)、死亡33例(33.0%)。结论：重型脑弥漫性轴索损伤是重型颅脑损伤患者死亡的主要原因，致残率高；意识障碍是其典型临床表现。其诊断MRI检查优于CT；大部分采取保守治疗。格拉斯哥昏迷评分越低，患者昏迷持续时间越长，预后越差。
[关键词] 脑弥漫性轴索损伤；颅脑损伤；意识障碍
[中图分类号]R651.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)07(b)-185-02
脑弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是指主要由于颅脑受旋转加速度和(或)角加速度损伤导致的大脑半球、胼胝体、脑干等部位轴索肿胀断裂为特征的弥漫性损伤[1，2]。DAI在颅脑损伤死亡患者中占29%～43%，占重型颅脑损伤的20%，其临床特点为病情危重、昏迷时间长、伤残率和死亡率高[3]。目前对此病尚缺乏明确的诊断方法和有效的治疗措施。我院2000年9月~2007年9月收治DAI患者100例，现将诊治结果报道如下：
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料
DAI患者100例，其中，男73例，女27例；年龄7～68岁，平均30.4岁。受伤类型：交通伤80例，坠落伤14例，击打伤6例。均符合重型DAI的诊断标准[4, 5]：①伤后持续昏迷>6 h。②格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分。③头颅CT或MRI检查示脑组织撕裂性出血或正常。④颅内压正常但临床状况差。⑤无颅脑明显结构异常的外伤后持续植物状态。⑥外伤性弥漫性脑萎缩。
1.2临床特点
所有患者头部外伤后即出现程度不等的意识障碍，昏迷时间在6 h以上。格拉斯哥昏迷评分：3～5分71例，6～8分29例。瞳孔改变情况：一侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大25例，瞳孔忽大忽小8例。肢体情况：去大脑强直30例，去皮层强直7例，不规则状5例，偏瘫或单瘫63例。病理反射：一侧巴宾斯基征阳性32例，双侧阳性50例。癫痫发作21例。生命体征改变73例，表现为中枢性高热、呼吸不规则、心动过速或过缓、血压不稳定等。病程中转变为弥漫性脑萎缩41例。
, http://www.100md.com
1.3影像学检查
入院后均行头颅CT检查,表现为大脑白质、胼胝体、脑干、基底节、内囊的一个或多个挫伤灶或小出血灶,无明显占位效应者56例(56.0%)，其中，伴脑室少量出血、蛛网膜下腔出血21例，伴脑挫裂伤、颅内血肿、中线移位9例。CT无异常发现者44例。MRI检查70例，发现胼胝体、脑干上端、内囊、基底节等深部白质内异常信号者62例(88.7%)，其中6例CT检查未见异常。
1.4治疗方法
除16例伴有严重脑挫裂伤、颅内血肿而行开颅减压、脑挫伤灶及颅内血肿清除术外，其余均采取保守治疗，包括应用催醒剂纳洛酮、钙离子拮抗剂尼莫通及止血剂、脱水剂、激素、抗生素、抗惊厥剂，并给予吸氧、冬眠低温等综合治疗。气管切开26例，因血氧饱和度低于正常，应用呼吸机辅助呼吸8例；病情稳定后行高压氧治疗35例。及早应用神经营养剂,恢复期加强功能锻炼。分别于治疗后6个月进行疗效评定。
, http://www.100md.com
2结果
在伤后6个月根据格拉斯哥预后分级[6]：恢复良好24例(24.0%)、中残16例(16.0% )、重残20例(20.0%)、植物生存7例(7.0%)、死亡33例(33.0%)。
3讨论
弥漫性轴索损伤是一种原发性脑损害。CT表现为大脑皮质和白质之间、灰质核团和白质交界区、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑散在小出血灶,多无占位效应。可伴有蛛网膜下腔出血、脑室出血和弥漫性脑肿胀。显微镜下可见轴索断裂、轴浆溢出。脑组织中出现大量反应性轴突肿胀,其形状多为圆形,称之为回缩球。回缩球是弥漫性轴索损伤的特征性组织学改变[4]。
3.1临床特点
通过本组病例分析及结合文献总结DAI的临床特点[5-9]为：①发病率、病死率和致残率高。②交通伤多见,本组占80.0%。③头部外伤后立即出现意识障碍是DAI典型临床表现，且昏迷持续时间较长，一般>6 h。④影像学检查，大部分患者CT或MRI检查可见大脑白质内、胼胝体、脑干上端背外侧、内囊、基底节、脑室内和小脑等深部、中线结构有小出血灶，无明显占位效应。⑤临床病情往往与CT或MRI检查结果不完全一致，表现为临床症状重而CT或MRI表现轻。
, 百拇医药
3.2诊断
以王汉东等[10]提出的CT诊断标准为依据,结合患者体征,提出以下6 条,满足其中两条以上即可确立诊断，①伤后患者持续昏迷，无明确的中间清醒期。②大脑半球白质内小出血灶(直径<2 cm,尤其出血界于灰、白质交界处的颅内散在的小出血灶)。③第三脑室周围小出血灶(直径<2 cm)。④胼胝体出血。⑤脑干出血。⑥脑室内出血。CT或MRI检查表现为脑深部、中线结构小的异常密度或信号，无明显占位效应。本组病例CT对DAI的诊断率为56.0%，与文献报道相似[11]；MRI对DAI的诊断率为88.7%。
在临床上DAI应与弥漫性脑肿胀鉴别，后者是由于外伤所引起的脑血管自身调节功能障碍，脑血流量增加所致，CT检查表现为双侧大脑半球弥漫性密度增高，第三脑室或基底池消失，且颅内无明显占位性损伤病变，中线结构无明显移位。
3.3治疗
, http://www.100md.com
大多数DAI患者无颅内压增高，无需开颅手术治疗。目前缺乏有效的治疗措施，大部分采取保守治疗，但对于合并有颅内大血肿、中线结构移位>5 mm者,及时手术清除血肿及减压，可挽救部分患者生命。本组患者手术16例，其中死亡5例。
我们采取的保守治疗措施及结合相关文献，治疗体会如下：
3.3.1 保护呼吸道通畅由于DAI早期患者由于意识障碍，入院后我们认为，诊断一旦明确，应早期予以患者气管切开，若患者有任何缺氧表现时，尤其是在血氧饱和度低于70%时，应及早予以呼吸机辅助呼吸，提高患者血氧浓度，对患者预后具有重要意义。本组中有46例患者使用呼吸机辅助呼吸,其中33例生存,效果满意。
3.3.2亚低温冬眠早期予以患者亚低温冬眠，降低患者脑代谢率，从而阻止轴索断裂并降低脑水肿的发生率。在使用低温冬眠的同时,应用呼吸机辅助呼吸，不仅可以提高治疗的效果，同时可以提高治疗的安全性。
3.3.3应用激素我们认为早期足量应用激素对于患者的抢救也具有重要意义。我们认为激素的应用原则是早期、足量、短期。我们使用的药物主要为地塞米松和甲基强的松龙。入院后即静脉推注，以后静脉滴注维持使用5～7 d。对于激素的使用，我们认为可以减少脑氧自由基和兴奋性氨基酸的产生，从而阻止轴索断裂的发生。
3.3.4早期应用钙离子拮抗剂鉴于轴膜通透性增加，钙离子大量内流可能是DAI重要的病理过程，故应用钙离子拮抗剂治疗DAI会收到较好的治疗效果[12]。尼莫通是电压依赖性钙离子通道拮抗剂,可明显抑制轴膜钙离子内流，本组患者均早期应用尼莫通治疗。, http://www.100md.com(李 楠 张建党 王昆鹏 刘建生)
[关键词] 脑弥漫性轴索损伤；颅脑损伤；意识障碍
[中图分类号]R651.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)07(b)-185-02
脑弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是指主要由于颅脑受旋转加速度和(或)角加速度损伤导致的大脑半球、胼胝体、脑干等部位轴索肿胀断裂为特征的弥漫性损伤[1，2]。DAI在颅脑损伤死亡患者中占29%～43%，占重型颅脑损伤的20%，其临床特点为病情危重、昏迷时间长、伤残率和死亡率高[3]。目前对此病尚缺乏明确的诊断方法和有效的治疗措施。我院2000年9月~2007年9月收治DAI患者100例，现将诊治结果报道如下：
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料
DAI患者100例，其中，男73例，女27例；年龄7～68岁，平均30.4岁。受伤类型：交通伤80例，坠落伤14例，击打伤6例。均符合重型DAI的诊断标准[4, 5]：①伤后持续昏迷>6 h。②格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分。③头颅CT或MRI检查示脑组织撕裂性出血或正常。④颅内压正常但临床状况差。⑤无颅脑明显结构异常的外伤后持续植物状态。⑥外伤性弥漫性脑萎缩。
1.2临床特点
所有患者头部外伤后即出现程度不等的意识障碍，昏迷时间在6 h以上。格拉斯哥昏迷评分：3～5分71例，6～8分29例。瞳孔改变情况：一侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大25例，瞳孔忽大忽小8例。肢体情况：去大脑强直30例，去皮层强直7例，不规则状5例，偏瘫或单瘫63例。病理反射：一侧巴宾斯基征阳性32例，双侧阳性50例。癫痫发作21例。生命体征改变73例，表现为中枢性高热、呼吸不规则、心动过速或过缓、血压不稳定等。病程中转变为弥漫性脑萎缩41例。
, http://www.100md.com
1.3影像学检查
入院后均行头颅CT检查,表现为大脑白质、胼胝体、脑干、基底节、内囊的一个或多个挫伤灶或小出血灶,无明显占位效应者56例(56.0%)，其中，伴脑室少量出血、蛛网膜下腔出血21例，伴脑挫裂伤、颅内血肿、中线移位9例。CT无异常发现者44例。MRI检查70例，发现胼胝体、脑干上端、内囊、基底节等深部白质内异常信号者62例(88.7%)，其中6例CT检查未见异常。
1.4治疗方法
除16例伴有严重脑挫裂伤、颅内血肿而行开颅减压、脑挫伤灶及颅内血肿清除术外，其余均采取保守治疗，包括应用催醒剂纳洛酮、钙离子拮抗剂尼莫通及止血剂、脱水剂、激素、抗生素、抗惊厥剂，并给予吸氧、冬眠低温等综合治疗。气管切开26例，因血氧饱和度低于正常，应用呼吸机辅助呼吸8例；病情稳定后行高压氧治疗35例。及早应用神经营养剂,恢复期加强功能锻炼。分别于治疗后6个月进行疗效评定。
, http://www.100md.com
2结果
在伤后6个月根据格拉斯哥预后分级[6]：恢复良好24例(24.0%)、中残16例(16.0% )、重残20例(20.0%)、植物生存7例(7.0%)、死亡33例(33.0%)。
3讨论
弥漫性轴索损伤是一种原发性脑损害。CT表现为大脑皮质和白质之间、灰质核团和白质交界区、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑散在小出血灶,多无占位效应。可伴有蛛网膜下腔出血、脑室出血和弥漫性脑肿胀。显微镜下可见轴索断裂、轴浆溢出。脑组织中出现大量反应性轴突肿胀,其形状多为圆形,称之为回缩球。回缩球是弥漫性轴索损伤的特征性组织学改变[4]。
3.1临床特点
通过本组病例分析及结合文献总结DAI的临床特点[5-9]为：①发病率、病死率和致残率高。②交通伤多见,本组占80.0%。③头部外伤后立即出现意识障碍是DAI典型临床表现，且昏迷持续时间较长，一般>6 h。④影像学检查，大部分患者CT或MRI检查可见大脑白质内、胼胝体、脑干上端背外侧、内囊、基底节、脑室内和小脑等深部、中线结构有小出血灶，无明显占位效应。⑤临床病情往往与CT或MRI检查结果不完全一致，表现为临床症状重而CT或MRI表现轻。
, 百拇医药
3.2诊断
以王汉东等[10]提出的CT诊断标准为依据,结合患者体征,提出以下6 条,满足其中两条以上即可确立诊断，①伤后患者持续昏迷，无明确的中间清醒期。②大脑半球白质内小出血灶(直径<2 cm,尤其出血界于灰、白质交界处的颅内散在的小出血灶)。③第三脑室周围小出血灶(直径<2 cm)。④胼胝体出血。⑤脑干出血。⑥脑室内出血。CT或MRI检查表现为脑深部、中线结构小的异常密度或信号，无明显占位效应。本组病例CT对DAI的诊断率为56.0%，与文献报道相似[11]；MRI对DAI的诊断率为88.7%。
在临床上DAI应与弥漫性脑肿胀鉴别，后者是由于外伤所引起的脑血管自身调节功能障碍，脑血流量增加所致，CT检查表现为双侧大脑半球弥漫性密度增高，第三脑室或基底池消失，且颅内无明显占位性损伤病变，中线结构无明显移位。
3.3治疗
, http://www.100md.com
大多数DAI患者无颅内压增高，无需开颅手术治疗。目前缺乏有效的治疗措施，大部分采取保守治疗，但对于合并有颅内大血肿、中线结构移位>5 mm者,及时手术清除血肿及减压，可挽救部分患者生命。本组患者手术16例，其中死亡5例。
我们采取的保守治疗措施及结合相关文献，治疗体会如下：
3.3.1 保护呼吸道通畅由于DAI早期患者由于意识障碍，入院后我们认为，诊断一旦明确，应早期予以患者气管切开，若患者有任何缺氧表现时，尤其是在血氧饱和度低于70%时，应及早予以呼吸机辅助呼吸，提高患者血氧浓度，对患者预后具有重要意义。本组中有46例患者使用呼吸机辅助呼吸,其中33例生存,效果满意。
3.3.2亚低温冬眠早期予以患者亚低温冬眠，降低患者脑代谢率，从而阻止轴索断裂并降低脑水肿的发生率。在使用低温冬眠的同时,应用呼吸机辅助呼吸，不仅可以提高治疗的效果，同时可以提高治疗的安全性。
3.3.3应用激素我们认为早期足量应用激素对于患者的抢救也具有重要意义。我们认为激素的应用原则是早期、足量、短期。我们使用的药物主要为地塞米松和甲基强的松龙。入院后即静脉推注，以后静脉滴注维持使用5～7 d。对于激素的使用，我们认为可以减少脑氧自由基和兴奋性氨基酸的产生，从而阻止轴索断裂的发生。
3.3.4早期应用钙离子拮抗剂鉴于轴膜通透性增加，钙离子大量内流可能是DAI重要的病理过程，故应用钙离子拮抗剂治疗DAI会收到较好的治疗效果[12]。尼莫通是电压依赖性钙离子通道拮抗剂,可明显抑制轴膜钙离子内流，本组患者均早期应用尼莫通治疗。, http://www.100md.com(李 楠 张建党 王昆鹏 刘建生)