阴茎异常勃起的探讨(2)
另一个让人感兴趣的方面是：即使在低流量异常勃起几天后在阴茎血液中仍然很少有血栓形成。在一项有关药物引起的异常勃起的实验中表明：海绵体内纤溶作用是外周血的3倍[18]。在长时间的勃起过程中，纤溶作用被激活并且可在局部导致凝血功能障碍。
在异常勃起后患者可能会反复发作，一些实验证实可能是控制着阴茎勃起后萎软的肾上腺素或内皮素机制受损，而损伤的原因是低氧和酸中毒。
根据定义，所有的阴茎异常勃起都起源于非缺血型，大多数发展到静脉闭塞，酸中毒，低氧，然后进展到典型的缺血型。而动脉型由于有静脉血流海绵体内血液有较高的氧合。由于不缺氧，所以很少有疼痛，有少数患者在轻度刺激后又过度的勃起，但是大多数患者表现为阳萎。动脉型异常勃起后勃起组织大多数是正常的。即使在持续了3年的异常勃起的病例也是如此[19]。大多数非缺血性异常勃起的患者，在栓塞后或手术结扎受伤的动脉后仍可保持适当的勃起功能。但完全恢复可能需要几周的时间。
, 百拇医药
4治疗
4.1保守治疗
缺血型异常勃起的治疗目的是发病原因的治疗，目标是使阴茎恢复到萎软状态，防止海绵体的永久性损伤(避免出现阳萎)和缓解疼痛，在外科手术之前应进行保守治疗。有充分依据证明，随时间延长纤维化和阳萎的风险会增大。如果勃起在24 h内萎软则阳痿的发生率很低。
4.1.1药物治疗药物治疗的原则是降低动脉血注入，增加静脉血排出。一线的治疗方式包括抽吸海绵体，并在海绵体内注射肾上腺素激动剂，肾上腺素、去甲肾上腺素和苯肾上腺素都有相似的作用。苯肾上腺素(新福林)是选择性α-受体激动剂，没有间接神经递质作用，其有效率为65%，而治疗后ED发生率尚无报道。成人用量为新福林用生理盐水稀释到100~500 μg/ml，每次海绵体内注射1 ml[5]。
由海绵体内注射药物引起或夜间勃起诱发的反复发生的阴茎异常勃起，可先口服特布他林5～10 mg，如无效可用30～40 ml肝素溶液(浓度为5 000 U/L)，反复灌洗同时海绵体加压，仍无效可向海绵体内注射新福林200 μg，5～10 min后可重复使用，如500 μg仍未能使阴茎萎软，应考虑手术治疗[20]。
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动脉型阴茎异常勃起可先行海绵体穿刺抽吸，抽出淤血30～50 ml后，将1%亚甲蓝注射液缓慢注射于一侧海绵体内，保留5 min，然后将阴茎海绵体内蓝色血液抽出15～20 ml。亚甲蓝为鸟苷酸环化酶抑制剂，可抑制细胞内的CGMP，抑制NO在阴茎勃起中的作用，使阴茎勃起消退，而自身可经肾脏迅速排出，无毒副作用[21]，无效可进一步采用栓塞治疗。
4.1.2有创治疗药物治疗失败可采用下述方法：阴茎海绵体抽吸冲洗法：先行海绵体抽血30～60 ml，将阴茎内积血尽量挤干净，然后用500 ml生理盐水加入肝素12 500 U混合液反复冲洗，可将阿拉明5 mg稀释至10 ml缓慢注入海绵体，同时用手挤压阴茎，观察30 min，无萎软可再次进行[22-23]。
近年有学者使用体外分流法治疗阴茎异常勃起效果良好，该方法适用于动脉型和静脉型。方法是：将肝素12 500 U加入生理盐水250 ml中预充输血器，将输血器输入端(12号穿刺针)刺入阴茎海绵体内见到血液流入输血器后，将输血针头刺入患者肘正中静脉，海绵体内血液经体外分流入肘正中静脉，然后用另一个输液器将所剩肝素溶液持续滴入输血器的滴管中，流速是血流的1/2，分别记录循环时间和血量。阴茎萎软后拔针，压迫阴茎1 h。该方法有效率为100%，随访75%性功能得到保存[24]。
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4.2手术治疗
36 h后就应该实行分流术，不要再延迟以免纤维化形成。
4.2.1远段分流龟头-阴茎海绵体分流(Winter)也是最常用的方法。龟头注入利多卡因，用大孔穿刺针沿龟头正中刺入阴茎海绵体，使每个阴茎海绵体与龟头之间形成两个孔道。用“8”字缝合关闭穿刺点，并且每隔几分钟挤压阴茎,如仍有部分勃起，可考虑重复穿刺。还可将龟头皮肤切开伸进咬骨钳(Goulding法)或皮肤活检穿孔针(Datta法)来建立阴茎海绵体和尿道海绵体的通道。自龟头切口分离出阴茎海绵体，经每侧锐性切除5 mm，然后缝合龟头(El-Ghorab法)。该方法成功率达74%。虽然引流孔越大手术效果越好，可是术后患者性功能的保存与引流孔闭合有关。过大的引流孔不能闭合将可能引起永久性ED。
4.2.2近段分流阴茎-尿道海绵体分流(Quackels)F18导尿管导尿在阴茎阴囊交界远端腹侧中线旁做切开皮肤游离阴茎海绵体和尿道海绵体，各切除长1 cm的椭圆形白膜并将创面对口吻合。
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阴茎海绵体-隐静脉分流(Grayhack)在阴茎根部切开阴茎皮肤，显露阴茎海绵体白膜，于股管外环口处切开皮肤，找到隐静脉，游离足够长度，经皮肤隧道自阴茎切口引出，阴茎海绵体切除长1 cm白膜，创面与隐静脉吻合。
海绵体静脉-阴茎背静脉分流(Barry)冠状沟下作包皮环切，使阴茎皮肤脱套样分离，在阴茎中部切开浅筋膜和Buck筋膜分离出阴茎背静脉，且无损伤阴茎背动脉和阴茎背神经，做白膜切口与背静脉吻合[25]。Winter有效率为66%，El-Ghorab为74%，Quackels为77%，Grayhack为76%，近段分流ED发生率为50%，而远段分流发生率为25%或更低。
[参考文献]
[1] Eland IA,VanderLei J,Stricker BH,et al.Incidence of priapism in the general population[J].Urology,2001,57:970-972.
, 百拇医药
[2]Rogers ZR.Priapism in sickle cell disease[J].Hematol Oncol Clin North Am,2005,19:917-928.
[3]Hashmat AI, Rehman J.Priapism. In Hashmat AI, Das S (eds): The Penis[M]. Philadelphia: Lea & Febiger, 1993.219–243.
[4]刘宝兴.阴茎异常勃起的诊断与治疗[J].中国男科学杂志，2007，21(4)：62-64.
[5]Serjeant GR, de Ceulaer K, Maude GH.Stilbesterol and stuttering priapism in homozygous sickle-cell disease[J]. Lancet，1985，2:1274.
[6]Ricciardi R Jr, Bhatt GM, Cynamon J, et al.Delayed high flow priapism: Pathophysiology and management[J].J Urol，1993，149:119–121.
[7]Wilson F, Staff WG. M alignant priapism: An unexpected response to local anesthetic infiltration of the dorsal nerves of the penis[J].Br J Surg，1982，69:469., 百拇医药(黄学宏 赵海涛 刘致中)
在异常勃起后患者可能会反复发作，一些实验证实可能是控制着阴茎勃起后萎软的肾上腺素或内皮素机制受损，而损伤的原因是低氧和酸中毒。
根据定义，所有的阴茎异常勃起都起源于非缺血型，大多数发展到静脉闭塞，酸中毒，低氧，然后进展到典型的缺血型。而动脉型由于有静脉血流海绵体内血液有较高的氧合。由于不缺氧，所以很少有疼痛，有少数患者在轻度刺激后又过度的勃起，但是大多数患者表现为阳萎。动脉型异常勃起后勃起组织大多数是正常的。即使在持续了3年的异常勃起的病例也是如此[19]。大多数非缺血性异常勃起的患者，在栓塞后或手术结扎受伤的动脉后仍可保持适当的勃起功能。但完全恢复可能需要几周的时间。
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4治疗
4.1保守治疗
缺血型异常勃起的治疗目的是发病原因的治疗，目标是使阴茎恢复到萎软状态，防止海绵体的永久性损伤(避免出现阳萎)和缓解疼痛，在外科手术之前应进行保守治疗。有充分依据证明，随时间延长纤维化和阳萎的风险会增大。如果勃起在24 h内萎软则阳痿的发生率很低。
4.1.1药物治疗药物治疗的原则是降低动脉血注入，增加静脉血排出。一线的治疗方式包括抽吸海绵体，并在海绵体内注射肾上腺素激动剂，肾上腺素、去甲肾上腺素和苯肾上腺素都有相似的作用。苯肾上腺素(新福林)是选择性α-受体激动剂，没有间接神经递质作用，其有效率为65%，而治疗后ED发生率尚无报道。成人用量为新福林用生理盐水稀释到100~500 μg/ml，每次海绵体内注射1 ml[5]。
由海绵体内注射药物引起或夜间勃起诱发的反复发生的阴茎异常勃起，可先口服特布他林5～10 mg，如无效可用30～40 ml肝素溶液(浓度为5 000 U/L)，反复灌洗同时海绵体加压，仍无效可向海绵体内注射新福林200 μg，5～10 min后可重复使用，如500 μg仍未能使阴茎萎软，应考虑手术治疗[20]。
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动脉型阴茎异常勃起可先行海绵体穿刺抽吸，抽出淤血30～50 ml后，将1%亚甲蓝注射液缓慢注射于一侧海绵体内，保留5 min，然后将阴茎海绵体内蓝色血液抽出15～20 ml。亚甲蓝为鸟苷酸环化酶抑制剂，可抑制细胞内的CGMP，抑制NO在阴茎勃起中的作用，使阴茎勃起消退，而自身可经肾脏迅速排出，无毒副作用[21]，无效可进一步采用栓塞治疗。
4.1.2有创治疗药物治疗失败可采用下述方法：阴茎海绵体抽吸冲洗法：先行海绵体抽血30～60 ml，将阴茎内积血尽量挤干净，然后用500 ml生理盐水加入肝素12 500 U混合液反复冲洗，可将阿拉明5 mg稀释至10 ml缓慢注入海绵体，同时用手挤压阴茎，观察30 min，无萎软可再次进行[22-23]。
近年有学者使用体外分流法治疗阴茎异常勃起效果良好，该方法适用于动脉型和静脉型。方法是：将肝素12 500 U加入生理盐水250 ml中预充输血器，将输血器输入端(12号穿刺针)刺入阴茎海绵体内见到血液流入输血器后，将输血针头刺入患者肘正中静脉，海绵体内血液经体外分流入肘正中静脉，然后用另一个输液器将所剩肝素溶液持续滴入输血器的滴管中，流速是血流的1/2，分别记录循环时间和血量。阴茎萎软后拔针，压迫阴茎1 h。该方法有效率为100%，随访75%性功能得到保存[24]。
, 百拇医药
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4.2.2近段分流阴茎-尿道海绵体分流(Quackels)F18导尿管导尿在阴茎阴囊交界远端腹侧中线旁做切开皮肤游离阴茎海绵体和尿道海绵体，各切除长1 cm的椭圆形白膜并将创面对口吻合。
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阴茎海绵体-隐静脉分流(Grayhack)在阴茎根部切开阴茎皮肤，显露阴茎海绵体白膜，于股管外环口处切开皮肤，找到隐静脉，游离足够长度，经皮肤隧道自阴茎切口引出，阴茎海绵体切除长1 cm白膜，创面与隐静脉吻合。
海绵体静脉-阴茎背静脉分流(Barry)冠状沟下作包皮环切，使阴茎皮肤脱套样分离，在阴茎中部切开浅筋膜和Buck筋膜分离出阴茎背静脉，且无损伤阴茎背动脉和阴茎背神经，做白膜切口与背静脉吻合[25]。Winter有效率为66%，El-Ghorab为74%，Quackels为77%，Grayhack为76%，近段分流ED发生率为50%，而远段分流发生率为25%或更低。
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