开腹胆道外科病人术后疼痛管理
[摘要] 对胆道外科病人实施疼痛管理，术前进行疼痛知识教育，做好心理护理，术后评估病人疼痛，采取有效控制疼痛的措施，为病人提供安全舒适的护理，可减轻术后患者的疼痛，增进舒适，促进术后早期恢复。
[关键词] 胆道外科；疼痛管理；护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)09(b)-145-02
手术作为一种应激源，常使患者产生强烈的生理、心理应激反应，表现为不同程度的焦虑、恐惧，引起患者生命体征及心理变化[1]，手术后病人都面临着疼痛的威胁，疼痛可引起机体不良反应，增加患者痛苦，不利于术后恢复，如何有效控制术后病人疼痛已日益受到重视。笔者对2007年1～8月收治的行择期开腹胆道手术患者60例在胆道外科常规护理的基础上实施了疼痛管理，收到良好效果，现报道如下：
1临床资料
本组60例患者，男27例，女33例；年龄22～72岁，平均53.6岁；其中肝内外胆管结石23例，肝外胆管结石19例，胆囊炎并结石16例，胆囊癌2例，均在手术室全身麻醉下行开腹(非腹腔镜)胆道手术。
2疼痛管理方法
2.1疼痛知识教育
术前对患者和家属开展围手术期疼痛知识教育，包括对疼痛发生机制、对机体的影响、正确评估与表达疼痛的方式、控制疼痛的方法、使用止痛药物的适宜时机及其副作用、使用自控式镇痛泵的方法及其注意事项等。
2.2疼痛心理护理
向患者说明手术治疗的必要性、效果及预后，耐心解释术后疼痛的有效控制方法，列举或请接受手术后成功恢复的患者现身说教，以解除患者对手术及疼痛的恐惧、焦虑心理，以主动的态度参与术后疼痛管理。
2.3术前对患者疼痛的预见性评估
疼痛是人的一种不舒适的主观感受，常受人的年龄、性别、性格、社会文化背景、对疼痛以往的经历等因素影响。因此，术前应详细评估患者以上几方面的信息，对疼痛耐受性差的患者提前与医生联系，术后使用静脉注射自控止痛泵(patient controlled analgesia,PCA)控制疼痛。本组16例患者要求术后采用自控式镇痛泵。
2.4提供舒适护理
为减少对患者的不良刺激，术后应提供温湿度适宜、整洁舒适的病房环境，保持病床整洁干燥。术后使用保护性措施时注意安全和舒适，患者麻醉清醒，生命体征平稳后，指导患者取半坐卧位。此外，为避免翻身、清洁床单位、伤口换药及一些侵入性医护治疗措施而引起的患者疼痛，则将这些操作安排在患者自觉疼痛缓解或消失后进行，而且尽量集中各类治疗在非休息睡眠时间，从而保证患者充足的休息和睡眠，充分恢复精力和体力。
2.5术后有效评估疼痛
2.5.1疼痛原因评估术后多种因素均可引起患者疼痛感，如切口疼痛、各种引流管道刺激、环境不良刺激、咳嗽、变换体位等活动以及保护性约束等医护操作刺激等。因此，应注意分析是何种原因引起的疼痛，以提供有效的控制疼痛方法。
2.5.2疼痛强度评估主要使用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)，即采用0～10 cm线段，分为10个等级，0表示无痛，10 cm代表最严重疼痛。让患者根据自己对疼痛的感受在线段上相应位置标记疼痛的程度，评估标准：3 cm以内表示轻度疼痛，3～6 cm表示中度疼痛，大于6 cm表示重度疼痛[2]。同时也可结合患者的生命体征尤其是呼吸、脉搏情况、肌肉紧张度，面部表情等进行综合评判。于术后第1～3天进行评估并记录，根据患者疼痛程度给予相应药物或非药物止痛措施。
2.6药物止痛及其观察
按照国际三阶梯止痛原则，结合患者病情使用止痛药物。用药后注意观察镇痛药物的效果并详细记录。每种止痛药物都有一定的副作用，护士应了解各种镇痛药物的不良反应，并注意观察。我们采用平衡镇痛法，即将多种镇痛药通过多种途径联合应用，会产生相加或协同作用，既可加强镇痛效果，又可减少各种药的用量，减少副作用的发生[3]。
2.7放松辅助疗法
根据患者的喜好，采用指导患者缓慢深呼吸、按摩活动肢体、听轻音乐、看电视新闻及娱乐节目等放松辅助疗法帮助患者转移对疼痛的注意力也起到较好效果。
3结果
通过问卷调查，本组患者对疼痛知识掌握度为94.0%；术后第1～3天疼痛强度分值分别为(3.85±1.78)、(2.67±1.52)和(1.53±1.28)；术后采用放松辅助疗法的患者39例，采用麻醉性镇痛药12例，采用止痛措施后疼痛明显缓解或减轻的占86%，术后1～3 d每晚平均睡眠时间分别为(4.11±1.27) h、(4.58±1.62) h和(5.2±1.42) h；对疼痛管理满意度为90.6%。
4讨论
术后疼痛可导致自主神经活动异常、血中苯酚胺升高，表现为心动过速、血压升高、心律失常，甚至心跳骤停、呼吸增快、恶心、呕吐、出汗等。同时由于致痛和炎性介质的异常释放，既可加重原发病灶的缺血、缺氧和水肿，又可引起机体内激素和酶系统代谢异常，蛋白质合成缓慢、分解加速，不利于伤口愈合[4]。再者，患者常因切口疼痛而不能有效咳嗽、深呼吸，不敢翻身活动，进而导致术后肺部感染、麻痹性肠梗阻、压疮等并发症发生，不利于术后早期康复。因此，加强对手术病人的疼痛管理，帮助患者安全、舒适地渡过术后恢复期成为临床护理工作重点内容。这要求护士不仅要熟练掌握专科护理知识和技能，还要不断地学习有关疼痛的知识和理论，熟练掌握疼痛管理的知识、方法和技能，对病人进行疼痛知识教育和评估，采取有效控制疼痛的措施，为病人提供安全舒适的护理，从而减轻术后患者的疼痛，增加舒适感，促进早期恢复。
[参考文献]
[1]邓益帼.护理干预对甲状腺手术患者心理状态和疼痛的影响[J].中国医药导报,2008,5(19)：153.
[2]徐建华.老年腹部术后疼痛的评估及护理对策[J].中国医药导报,2006,3(19)：124.
[3]于淑娥,李建萍. 胸外科病人术后疼痛的相关因素、镇痛及护理[J].实用护理杂志,2001,17(12):34.
[4]李仲廉.临床疼痛治疗学[M].天津:天津科学技术出版社,1998.435-437.
(收稿日期：2008-04-11), 百拇医药(洪芳芳 陈 才)
[关键词] 胆道外科；疼痛管理；护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)09(b)-145-02
手术作为一种应激源，常使患者产生强烈的生理、心理应激反应，表现为不同程度的焦虑、恐惧，引起患者生命体征及心理变化[1]，手术后病人都面临着疼痛的威胁，疼痛可引起机体不良反应，增加患者痛苦，不利于术后恢复，如何有效控制术后病人疼痛已日益受到重视。笔者对2007年1～8月收治的行择期开腹胆道手术患者60例在胆道外科常规护理的基础上实施了疼痛管理，收到良好效果，现报道如下：
1临床资料
本组60例患者，男27例，女33例；年龄22～72岁，平均53.6岁；其中肝内外胆管结石23例，肝外胆管结石19例，胆囊炎并结石16例，胆囊癌2例，均在手术室全身麻醉下行开腹(非腹腔镜)胆道手术。
2疼痛管理方法
2.1疼痛知识教育
术前对患者和家属开展围手术期疼痛知识教育，包括对疼痛发生机制、对机体的影响、正确评估与表达疼痛的方式、控制疼痛的方法、使用止痛药物的适宜时机及其副作用、使用自控式镇痛泵的方法及其注意事项等。
2.2疼痛心理护理
向患者说明手术治疗的必要性、效果及预后，耐心解释术后疼痛的有效控制方法，列举或请接受手术后成功恢复的患者现身说教，以解除患者对手术及疼痛的恐惧、焦虑心理，以主动的态度参与术后疼痛管理。
2.3术前对患者疼痛的预见性评估
疼痛是人的一种不舒适的主观感受，常受人的年龄、性别、性格、社会文化背景、对疼痛以往的经历等因素影响。因此，术前应详细评估患者以上几方面的信息，对疼痛耐受性差的患者提前与医生联系，术后使用静脉注射自控止痛泵(patient controlled analgesia,PCA)控制疼痛。本组16例患者要求术后采用自控式镇痛泵。
2.4提供舒适护理
为减少对患者的不良刺激，术后应提供温湿度适宜、整洁舒适的病房环境，保持病床整洁干燥。术后使用保护性措施时注意安全和舒适，患者麻醉清醒，生命体征平稳后，指导患者取半坐卧位。此外，为避免翻身、清洁床单位、伤口换药及一些侵入性医护治疗措施而引起的患者疼痛，则将这些操作安排在患者自觉疼痛缓解或消失后进行，而且尽量集中各类治疗在非休息睡眠时间，从而保证患者充足的休息和睡眠，充分恢复精力和体力。
2.5术后有效评估疼痛
2.5.1疼痛原因评估术后多种因素均可引起患者疼痛感，如切口疼痛、各种引流管道刺激、环境不良刺激、咳嗽、变换体位等活动以及保护性约束等医护操作刺激等。因此，应注意分析是何种原因引起的疼痛，以提供有效的控制疼痛方法。
2.5.2疼痛强度评估主要使用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)，即采用0～10 cm线段，分为10个等级，0表示无痛，10 cm代表最严重疼痛。让患者根据自己对疼痛的感受在线段上相应位置标记疼痛的程度，评估标准：3 cm以内表示轻度疼痛，3～6 cm表示中度疼痛，大于6 cm表示重度疼痛[2]。同时也可结合患者的生命体征尤其是呼吸、脉搏情况、肌肉紧张度，面部表情等进行综合评判。于术后第1～3天进行评估并记录，根据患者疼痛程度给予相应药物或非药物止痛措施。
2.6药物止痛及其观察
按照国际三阶梯止痛原则，结合患者病情使用止痛药物。用药后注意观察镇痛药物的效果并详细记录。每种止痛药物都有一定的副作用，护士应了解各种镇痛药物的不良反应，并注意观察。我们采用平衡镇痛法，即将多种镇痛药通过多种途径联合应用，会产生相加或协同作用，既可加强镇痛效果，又可减少各种药的用量，减少副作用的发生[3]。
2.7放松辅助疗法
根据患者的喜好，采用指导患者缓慢深呼吸、按摩活动肢体、听轻音乐、看电视新闻及娱乐节目等放松辅助疗法帮助患者转移对疼痛的注意力也起到较好效果。
3结果
通过问卷调查，本组患者对疼痛知识掌握度为94.0%；术后第1～3天疼痛强度分值分别为(3.85±1.78)、(2.67±1.52)和(1.53±1.28)；术后采用放松辅助疗法的患者39例，采用麻醉性镇痛药12例，采用止痛措施后疼痛明显缓解或减轻的占86%，术后1～3 d每晚平均睡眠时间分别为(4.11±1.27) h、(4.58±1.62) h和(5.2±1.42) h；对疼痛管理满意度为90.6%。
4讨论
术后疼痛可导致自主神经活动异常、血中苯酚胺升高，表现为心动过速、血压升高、心律失常，甚至心跳骤停、呼吸增快、恶心、呕吐、出汗等。同时由于致痛和炎性介质的异常释放，既可加重原发病灶的缺血、缺氧和水肿，又可引起机体内激素和酶系统代谢异常，蛋白质合成缓慢、分解加速，不利于伤口愈合[4]。再者，患者常因切口疼痛而不能有效咳嗽、深呼吸，不敢翻身活动，进而导致术后肺部感染、麻痹性肠梗阻、压疮等并发症发生，不利于术后早期康复。因此，加强对手术病人的疼痛管理，帮助患者安全、舒适地渡过术后恢复期成为临床护理工作重点内容。这要求护士不仅要熟练掌握专科护理知识和技能，还要不断地学习有关疼痛的知识和理论，熟练掌握疼痛管理的知识、方法和技能，对病人进行疼痛知识教育和评估，采取有效控制疼痛的措施，为病人提供安全舒适的护理，从而减轻术后患者的疼痛，增加舒适感，促进早期恢复。
[参考文献]
[1]邓益帼.护理干预对甲状腺手术患者心理状态和疼痛的影响[J].中国医药导报,2008,5(19)：153.
[2]徐建华.老年腹部术后疼痛的评估及护理对策[J].中国医药导报,2006,3(19)：124.
[3]于淑娥,李建萍. 胸外科病人术后疼痛的相关因素、镇痛及护理[J].实用护理杂志,2001,17(12):34.
[4]李仲廉.临床疼痛治疗学[M].天津:天津科学技术出版社,1998.435-437.
(收稿日期：2008-04-11), 百拇医药(洪芳芳 陈 才)