胰瘘合并腹腔脓肿经引流管冲冼治疗的体会
[关键词] 胰瘘；脓肿；冲洗
[中图分类号] R656.42 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)09(c)-181-02
胰瘘是由外伤、出血坏死性胰腺炎或胰腺手术等引起的并发症，一旦合并腹腔脓肿，其治疗甚为棘手。2007年间，我院收治2例，经用引流管冲洗配以抗感染治疗，抑制胰液分泌，静脉高营养支持治疗均治愈，现结合病例报告将治疗体会总结如下：
1 临床资料
病例1，男性48岁，入院前8 h，上腹被马踢伤，伤后上腹剧痛，2 h后腹痛弥漫全腹。查体，T：37.8℃，P：96次/min，R：24次/min，BP：14/10 kPa，上腹剑突下可见，一直径约15 cm的圆形瘀斑，全腹压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，腹部立位X线片示左膈下游离气体，腹穿抽出5 ml淡黄色混浊液体，WBC：16.2×109/L，急诊于全麻下行剖腹探查术，术中见十二指肠水平段有2 cm裂口，胰头部挫伤瘀血水肿，腹腔内有大量渗出液及脓性分泌物，术中将十二指肠裂伤缝合修补，胃空肠吻合，胆总管切开“T”型管引流，并于十二指肠修补处腹膜后间隙和盆腔各置引流管1枚，术后第3天持续高热，T：39℃，每天从上腹引流管流出澄清及脓性液体达300 ml，引流液淀粉酶测定2 030 U,镜检白细胞和脓细胞布满视野，经胃十二指肠减压管注入美兰观察，排除十二指肠瘘和胃空肠吻合口瘘，彩超报告：肝肾间隙有液性暗区，提示：脓肿。诊断：外伤性胰瘘合并腹腔脓肿。在联合应用抗生素治疗和静脉高营养支持治疗的同时，采用：初期(术后1周)经引流管向脓腔内注入配制的抗生素溶液，中期(术后2周)经引流管向脓腔内注入抗生素溶液冲洗，后期(术后3周)经引流管注入生理盐水和抗生素溶液，大量彻底冲冼的治疗方法，病情明显好转，术后28 d拨引流管，32 d治愈出院。
, 百拇医药
病例2，男性，28岁，左上腹被刀刺伤半全腹痛4 h，查T：38.6℃，P：110次/min，R：20次/min，BP：12/8 kPa，失血貌,左上腹有2.5 cm斜形伤口，全腹有压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音弱，腹部X线片示左膈下有少量游离气体，腹穿抽出约15 ml，不凝血性液，镜检：RBC(++++)，PC(+)，WBC(++)。当日急诊手术，术中见脾裂伤出血，结肠脾曲破裂，胰尾破裂，腹腔有血液约1 500 ml，行脾切除，结肠及胰尾部裂伤缝合修补，于胰尾处及盆腔各置引流管1枚，术后左上腹引流液呈淡红色，第4天逐渐转为澄清并又混浊，每日量约250 ml，引流液淀粉酶测定2 000 U(苏氏法)，镜检见白细胞和脓细胞满视野，彩超报告：左膈下7.5 cm×4.5 cm液性暗区，诊断：胰瘘合并左隔下脓肿。采用病例1的治疗方法，术后21 d起，引流液明显减少，且转为淡黄，半透明，连续3 d每日量5～8 ml，闭管3 d后，患者感觉无异常，复查彩超，左膈下液性暗区消失，拔引流管，治愈出院。
2 抗感染冲洗液的配制和用法
, 百拇医药
通过对致病菌的培养，选择药敏较强的抗生素，分别从静脉滴注和配制抗感染液冲洗。如本组2例，静脉滴注分别使用头孢哌酮和头孢三嗪。抗感染液由庆大霉素和生理盐水混合配制(庆大霉素30万U+0.9%氧化钠250 ml)，当发现引流管有脓性液体流出时便可向引流管内注入抗感染液，每天1～2次，每次10～15 ml。此时，即使脓腔未局限固定，少量的冲洗液也不会使炎症扩散，如引流通畅，以后冲洗液量可逐渐增加，最多可用200～250 ml，但时间要求在术后3周，因为这时脓肿已形成完整的包膜，并有一定的厚度，可承受冲洗的压力，不会导致脓肿壁破溃，脓汁蔓延。值得提出的是，开始冲冼时，注入的抗感染液速度要缓慢，并且注入一定量后，立即抽吸，如能抽吸出第一次注入液体量的1/2以上时，可再二次给药冲洗。如果注入的液体不能完全抽吸出来，分析有两种可能：第一，脓腔未完全固定，此时可间断经引流管向脓腔注入少量的抗菌素，待脓腔固定后再冲冼；第二，引流管相对于脓腔底部的位置偏高，应先调整好引流管的深度和方向，待引流管通畅后再做冲洗。另外，在冲洗的过程中，如发现阻力大时，不要强行注药冲冼，避免因压力过高，导致脓腔包膜破溃，而污染腹腔，可令患者向引流管侧卧位，使脓腔内液体自然流出后，再做冲冼，直到抽吸出的液体转为澄清时止。
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3 讨论
笔者认为，发生胰瘘并发腹腔脓肿的主要原因是引流管引流不畅，漏出的胰液蓄积在腹腔内，消化周围组织，造成局部组织坏死而继发感染；其次是切口感染，细菌沿引流管侧壁逆流入腹，引起感染，形成脓肿。
胰瘘并发腹腔脓肿，临床治疗较为棘手，目前常用的治疗方法是支持治疗，充分引流，并选用广谱有效的抗生素抗感染治疗，笔者体会：“支持治疗”，主要是实施全胃肠外静脉高营养疗法，每天经静脉输入一定量的氨基酸(250～500 ml)、脂肪乳(500 ml)，全血或血浆、糖盐水、多种维生素和微量元素，保证肌体内供能，纠正水电酸碱失衡，同时给予抑制胰液分泌的药物，让胰腺“休息”。“充分引流”是指在脓肿为多房性时，引流不能充分彻底，如果脓肿的时间过久，脓肿间隔增厚，也不利于引流，采用经引流管加压冲冼时，水流的冲力能够部分破坏脓腔内的间隔，起到彻底引流和清除脓腔内的坏死组织与腔栓的作用。在选用广谱有效的抗生素治疗方面，笔者体会：在静脉滴注抗生素的同时，采用初期向脓腔内注入抗生素溶液，中期应用少量的抗生素溶液冲冼，后期用生理盐水和抗生素溶液大量彻底冲洗脓腔的治疗方法，使敏感药物直接作用于脓腔内，起到直接抗感染作用，有利于胰腺周围炎症的尽快消退，促进了胰瘘的闭合，避免炎症的扩散，缩短了患者的疗程。此外，该方法还可用于其他疾病引起的膈下脓肿及盆腔浓肿的辅助治疗。
[参考文献]
[1]石美鑫,熊汝成,李鸿儒,吴肇光.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社,1997.
(收稿日期：2008-03-20), http://www.100md.com(郭宏斌)
[中图分类号] R656.42 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)09(c)-181-02
胰瘘是由外伤、出血坏死性胰腺炎或胰腺手术等引起的并发症，一旦合并腹腔脓肿，其治疗甚为棘手。2007年间，我院收治2例，经用引流管冲洗配以抗感染治疗，抑制胰液分泌，静脉高营养支持治疗均治愈，现结合病例报告将治疗体会总结如下：
1 临床资料
病例1，男性48岁，入院前8 h，上腹被马踢伤，伤后上腹剧痛，2 h后腹痛弥漫全腹。查体，T：37.8℃，P：96次/min，R：24次/min，BP：14/10 kPa，上腹剑突下可见，一直径约15 cm的圆形瘀斑，全腹压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，腹部立位X线片示左膈下游离气体，腹穿抽出5 ml淡黄色混浊液体，WBC：16.2×109/L，急诊于全麻下行剖腹探查术，术中见十二指肠水平段有2 cm裂口，胰头部挫伤瘀血水肿，腹腔内有大量渗出液及脓性分泌物，术中将十二指肠裂伤缝合修补，胃空肠吻合，胆总管切开“T”型管引流，并于十二指肠修补处腹膜后间隙和盆腔各置引流管1枚，术后第3天持续高热，T：39℃，每天从上腹引流管流出澄清及脓性液体达300 ml，引流液淀粉酶测定2 030 U,镜检白细胞和脓细胞布满视野，经胃十二指肠减压管注入美兰观察，排除十二指肠瘘和胃空肠吻合口瘘，彩超报告：肝肾间隙有液性暗区，提示：脓肿。诊断：外伤性胰瘘合并腹腔脓肿。在联合应用抗生素治疗和静脉高营养支持治疗的同时，采用：初期(术后1周)经引流管向脓腔内注入配制的抗生素溶液，中期(术后2周)经引流管向脓腔内注入抗生素溶液冲洗，后期(术后3周)经引流管注入生理盐水和抗生素溶液，大量彻底冲冼的治疗方法，病情明显好转，术后28 d拨引流管，32 d治愈出院。
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病例2，男性，28岁，左上腹被刀刺伤半全腹痛4 h，查T：38.6℃，P：110次/min，R：20次/min，BP：12/8 kPa，失血貌,左上腹有2.5 cm斜形伤口，全腹有压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音弱，腹部X线片示左膈下有少量游离气体，腹穿抽出约15 ml，不凝血性液，镜检：RBC(++++)，PC(+)，WBC(++)。当日急诊手术，术中见脾裂伤出血，结肠脾曲破裂，胰尾破裂，腹腔有血液约1 500 ml，行脾切除，结肠及胰尾部裂伤缝合修补，于胰尾处及盆腔各置引流管1枚，术后左上腹引流液呈淡红色，第4天逐渐转为澄清并又混浊，每日量约250 ml，引流液淀粉酶测定2 000 U(苏氏法)，镜检见白细胞和脓细胞满视野，彩超报告：左膈下7.5 cm×4.5 cm液性暗区，诊断：胰瘘合并左隔下脓肿。采用病例1的治疗方法，术后21 d起，引流液明显减少，且转为淡黄，半透明，连续3 d每日量5～8 ml，闭管3 d后，患者感觉无异常，复查彩超，左膈下液性暗区消失，拔引流管，治愈出院。
2 抗感染冲洗液的配制和用法
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通过对致病菌的培养，选择药敏较强的抗生素，分别从静脉滴注和配制抗感染液冲洗。如本组2例，静脉滴注分别使用头孢哌酮和头孢三嗪。抗感染液由庆大霉素和生理盐水混合配制(庆大霉素30万U+0.9%氧化钠250 ml)，当发现引流管有脓性液体流出时便可向引流管内注入抗感染液，每天1～2次，每次10～15 ml。此时，即使脓腔未局限固定，少量的冲洗液也不会使炎症扩散，如引流通畅，以后冲洗液量可逐渐增加，最多可用200～250 ml，但时间要求在术后3周，因为这时脓肿已形成完整的包膜，并有一定的厚度，可承受冲洗的压力，不会导致脓肿壁破溃，脓汁蔓延。值得提出的是，开始冲冼时，注入的抗感染液速度要缓慢，并且注入一定量后，立即抽吸，如能抽吸出第一次注入液体量的1/2以上时，可再二次给药冲洗。如果注入的液体不能完全抽吸出来，分析有两种可能：第一，脓腔未完全固定，此时可间断经引流管向脓腔注入少量的抗菌素，待脓腔固定后再冲冼；第二，引流管相对于脓腔底部的位置偏高，应先调整好引流管的深度和方向，待引流管通畅后再做冲洗。另外，在冲洗的过程中，如发现阻力大时，不要强行注药冲冼，避免因压力过高，导致脓腔包膜破溃，而污染腹腔，可令患者向引流管侧卧位，使脓腔内液体自然流出后，再做冲冼，直到抽吸出的液体转为澄清时止。
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3 讨论
笔者认为，发生胰瘘并发腹腔脓肿的主要原因是引流管引流不畅，漏出的胰液蓄积在腹腔内，消化周围组织，造成局部组织坏死而继发感染；其次是切口感染，细菌沿引流管侧壁逆流入腹，引起感染，形成脓肿。
胰瘘并发腹腔脓肿，临床治疗较为棘手，目前常用的治疗方法是支持治疗，充分引流，并选用广谱有效的抗生素抗感染治疗，笔者体会：“支持治疗”，主要是实施全胃肠外静脉高营养疗法，每天经静脉输入一定量的氨基酸(250～500 ml)、脂肪乳(500 ml)，全血或血浆、糖盐水、多种维生素和微量元素，保证肌体内供能，纠正水电酸碱失衡，同时给予抑制胰液分泌的药物，让胰腺“休息”。“充分引流”是指在脓肿为多房性时，引流不能充分彻底，如果脓肿的时间过久，脓肿间隔增厚，也不利于引流，采用经引流管加压冲冼时，水流的冲力能够部分破坏脓腔内的间隔，起到彻底引流和清除脓腔内的坏死组织与腔栓的作用。在选用广谱有效的抗生素治疗方面，笔者体会：在静脉滴注抗生素的同时，采用初期向脓腔内注入抗生素溶液，中期应用少量的抗生素溶液冲冼，后期用生理盐水和抗生素溶液大量彻底冲洗脓腔的治疗方法，使敏感药物直接作用于脓腔内，起到直接抗感染作用，有利于胰腺周围炎症的尽快消退，促进了胰瘘的闭合，避免炎症的扩散，缩短了患者的疗程。此外，该方法还可用于其他疾病引起的膈下脓肿及盆腔浓肿的辅助治疗。
[参考文献]
[1]石美鑫,熊汝成,李鸿儒,吴肇光.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社,1997.
(收稿日期：2008-03-20), http://www.100md.com(郭宏斌)