鼻中隔偏曲黏膜下矫正的手术技巧
[摘要] 目的：探讨鼻中隔手术方法，避免鼻中隔术中发生洞穿，术后鼻中隔血肿，鼻中隔穿孔。方法：回顾1998～2007年47例鼻中隔偏曲手术的临床资料，前部偏曲17例，高位偏曲16例，低位偏曲5例，高位偏曲伴低位嵴状突起7例，前部偏曲伴后部低位矩状突起2例。47例患者中有42例合并不同程度的鼻窦炎，26例患者伴有一侧或者双侧下鼻甲肥大，23例行鼻内镜下手术。结果：所有患者鼻中隔均获满意矫正，有1例鼻中隔血肿，2例出现洞穿。结论：切口和照明影响手术疗效，掌握手术的技巧，可以减少术中洞穿、术后鼻中隔穿孔的发生。
[关键词] 鼻中隔偏曲；鼻中隔矫正；手术技巧
[中图分类号] R765.3+1 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211(2008)11(a)-156-02
鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常见病、多发病，鼻中隔偏曲黏膜下矫正术是矫正鼻中隔偏曲的根本措施，我院1998～2007年共手术治疗47例鼻中隔偏曲患者，参照耳鼻咽喉手术学[1]和有关文献报道，积累了一定的临床经验，现报道如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
47例患者中，男性28例，女性19例，年龄16～45岁。主要症状为鼻塞、头痛，部分患者有反复出血、嗅觉减退。所有患者术前均做鼻窦CT，了解偏曲部位和是否有鼻窦炎。47例患者中，前部偏曲17例，高位偏曲16例，低位偏曲5例，高位偏曲伴低位嵴状突起7例，前部偏曲伴后部低位矩状突起2例。47例患者中有42例合并不同程度的鼻窦炎，26例伴有一侧或双侧下鼻甲肥大，23例行鼻内镜下手术。
1.2 手术方法
患者取半卧位，1%的卡因10 ml加1‰肾上腺素1 ml的湿棉片置双鼻腔表面麻醉，1%利多卡因10 ml加肾上腺素3滴做双侧鼻中隔黏骨膜下浸润麻醉。24例在传统方法下进行，23例在0°或30°鼻内镜下进行。切口选在左侧鼻腔，鼻前庭皮肤与黏膜交界处的皮肤侧，如有低位偏曲，切口适当向鼻腔底部延伸，形成L型，切口长度大于偏曲部位3～5 mm。切开黏膜后，如有出血，影响手术视野，用肾上腺素小棉球彻底止血，以便清晰辨认黏骨膜。用比较薄边缘钝的剥离子，撬起切口边缘，显露白色的软骨表面，黏骨膜下钝性剥离直至暴露整个偏曲部位，在原切口后方2～3 mm处切开软骨层，并分离对侧黏骨膜，范围和左侧相同。插入鼻中隔牵开器，回旋刀切取鼻中隔软骨约1.5 cm×1.5 cm大小，置入生理盐水中备用。去除偏曲的筛骨垂直板、梨状骨，如为低位偏曲，鱼尾凿凿去腭骨鼻嵴。彻底矫正后，黏膜复位铺平。有下鼻甲肥大者，行下鼻甲部分切除术；合并鼻窦炎严重者，行钩突切除筛窦开放术。缝合切口3～4针，双鼻腔凡士林纱条填塞。术后48 h取纱条，5 d拆线。
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2 结果
所有患者鼻中隔均获满意矫正，随访6个月～1年，临床症状消失或明显改善。1例鼻中隔血肿，经切开刮除血凝块治愈；2例出现术中出现洞穿，术后经换药，愈合良好，未出现穿孔。
3 讨论
鼻中隔矫正术的目的是解除由鼻中隔引起的鼻塞、头痛和鼻腔出血等症状，减轻鼻腔神经末梢的应激状态，为相应器官的功能恢复创造条件。研究表明，鼻中隔偏曲特别是高位偏曲与鼻窦炎发病密切相关[2]。高位偏曲的鼻中隔影响鼻窦的引流，矫正鼻中隔偏曲尤为重要。高位偏曲的鼻中隔矫正后有利于鼻腔外侧壁的手术操作和术后中鼻道的处理，对防止鼻腔粘连和鼻窦炎的复发有重要意义。矫正后因棘突或嵴引起鼻腔出血或压迫鼻腔外侧壁引起的头痛可得到改善。鼻内镜下行鼻中隔矫正术，和传统手术相比，有照明好、术野清晰、易于剥离的优点，特别是对后端、高位偏曲和骨偏曲暴露不充分的患者有较大的优势[3]，提高了手术疗效。
, 百拇医药
鼻中隔手术最易出现的并发症是鼻中隔穿孔，术中预防鼻中隔洞穿关键在于：①切口部位要在鼻前庭皮肤与黏膜交界的皮肤侧，此处组织韧性好，可扩张性强，剥离不易撕裂，这与陈恩凤[4]观点一致，如低位偏曲，可延长切口。如黏膜糜烂，用红霉素眼膏涂布，待黏膜基本正常后再行手术。②剥离要确保在黏骨膜下进行。在切口上选择5 mm区域用小圆刀片轻刮，用1‰肾上腺素小棉球止血，显露白色软骨面，用薄的剥离子撬起切口边缘，上下剥离，由前向后剥离到鼻中隔软骨与梨骨的交界处，能感觉到明显阻力，表明在黏骨膜下，此时可以在原基础上放心地上下剥离。鼻中隔嵴或棘是最容易造成穿孔的，要确保一侧黏骨膜完整，可以边做边压折嵴突或棘，从周围逐渐剥离。如粘连明显，不能完全剥离，则终止手术，以免造成永久性穿孔。③鼻中隔软骨层的切口，要在原切口后方2~3 mm处，用刀片切一个2 mm长切口，仅切开软骨的2/3，用剥离子向上后方斜坡式放入软骨切口内，适当力量撬起鼻中隔软骨，上下移动，确定在黏骨膜下时，用剥离子在小切口处下拉，形成鼻中隔软骨层完整的切口。④如果术中出现洞穿，一侧黏膜完整者，一般不会引起鼻中隔穿孔。如果两侧都有洞穿，将术中取下的鼻中隔软骨修剪好重新放回术腔，以利于黏膜移行复位。
, 百拇医药
鼻中隔矫正术，另一种常见并发症是鼻中隔血肿，47例患者中1例出现血肿，与患者有过敏性鼻炎、反复打喷嚏有关。因此，围术期控制过敏性鼻炎，也是手术成败的关键。为了防止术后出现鼻中隔血肿，术中应该将术腔的碎骨片清除干净，并将偏曲的鼻中隔矫正成中间位，复位后的双侧黏骨膜对合紧密，不留死腔。
[参考文献]
[1]王世勋,王燕楢.耳鼻咽喉科手术学[M].天津:天津科学技术出版社,1999.287-296.
[2]马有祥,于德林.鼻中隔偏曲与鼻窦炎[J].耳鼻咽喉·头颈外科,1996,3(4):218-219.
[3]王荣光.内窥镜下鼻中隔成形术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(6):453-453.
[4]陈恩凤,董庆汉.鼻中隔偏曲矫正200例[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(19):900-901.
(收稿日期：2008-05-10), http://www.100md.com(汪桂英)
[关键词] 鼻中隔偏曲；鼻中隔矫正；手术技巧
[中图分类号] R765.3+1 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211(2008)11(a)-156-02
鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常见病、多发病，鼻中隔偏曲黏膜下矫正术是矫正鼻中隔偏曲的根本措施，我院1998～2007年共手术治疗47例鼻中隔偏曲患者，参照耳鼻咽喉手术学[1]和有关文献报道，积累了一定的临床经验，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
47例患者中，男性28例，女性19例，年龄16～45岁。主要症状为鼻塞、头痛，部分患者有反复出血、嗅觉减退。所有患者术前均做鼻窦CT，了解偏曲部位和是否有鼻窦炎。47例患者中，前部偏曲17例，高位偏曲16例，低位偏曲5例，高位偏曲伴低位嵴状突起7例，前部偏曲伴后部低位矩状突起2例。47例患者中有42例合并不同程度的鼻窦炎，26例伴有一侧或双侧下鼻甲肥大，23例行鼻内镜下手术。
1.2 手术方法
患者取半卧位，1%的卡因10 ml加1‰肾上腺素1 ml的湿棉片置双鼻腔表面麻醉，1%利多卡因10 ml加肾上腺素3滴做双侧鼻中隔黏骨膜下浸润麻醉。24例在传统方法下进行，23例在0°或30°鼻内镜下进行。切口选在左侧鼻腔，鼻前庭皮肤与黏膜交界处的皮肤侧，如有低位偏曲，切口适当向鼻腔底部延伸，形成L型，切口长度大于偏曲部位3～5 mm。切开黏膜后，如有出血，影响手术视野，用肾上腺素小棉球彻底止血，以便清晰辨认黏骨膜。用比较薄边缘钝的剥离子，撬起切口边缘，显露白色的软骨表面，黏骨膜下钝性剥离直至暴露整个偏曲部位，在原切口后方2～3 mm处切开软骨层，并分离对侧黏骨膜，范围和左侧相同。插入鼻中隔牵开器，回旋刀切取鼻中隔软骨约1.5 cm×1.5 cm大小，置入生理盐水中备用。去除偏曲的筛骨垂直板、梨状骨，如为低位偏曲，鱼尾凿凿去腭骨鼻嵴。彻底矫正后，黏膜复位铺平。有下鼻甲肥大者，行下鼻甲部分切除术；合并鼻窦炎严重者，行钩突切除筛窦开放术。缝合切口3～4针，双鼻腔凡士林纱条填塞。术后48 h取纱条，5 d拆线。
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2 结果
所有患者鼻中隔均获满意矫正，随访6个月～1年，临床症状消失或明显改善。1例鼻中隔血肿，经切开刮除血凝块治愈；2例出现术中出现洞穿，术后经换药，愈合良好，未出现穿孔。
3 讨论
鼻中隔矫正术的目的是解除由鼻中隔引起的鼻塞、头痛和鼻腔出血等症状，减轻鼻腔神经末梢的应激状态，为相应器官的功能恢复创造条件。研究表明，鼻中隔偏曲特别是高位偏曲与鼻窦炎发病密切相关[2]。高位偏曲的鼻中隔影响鼻窦的引流，矫正鼻中隔偏曲尤为重要。高位偏曲的鼻中隔矫正后有利于鼻腔外侧壁的手术操作和术后中鼻道的处理，对防止鼻腔粘连和鼻窦炎的复发有重要意义。矫正后因棘突或嵴引起鼻腔出血或压迫鼻腔外侧壁引起的头痛可得到改善。鼻内镜下行鼻中隔矫正术，和传统手术相比，有照明好、术野清晰、易于剥离的优点，特别是对后端、高位偏曲和骨偏曲暴露不充分的患者有较大的优势[3]，提高了手术疗效。
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鼻中隔手术最易出现的并发症是鼻中隔穿孔，术中预防鼻中隔洞穿关键在于：①切口部位要在鼻前庭皮肤与黏膜交界的皮肤侧，此处组织韧性好，可扩张性强，剥离不易撕裂，这与陈恩凤[4]观点一致，如低位偏曲，可延长切口。如黏膜糜烂，用红霉素眼膏涂布，待黏膜基本正常后再行手术。②剥离要确保在黏骨膜下进行。在切口上选择5 mm区域用小圆刀片轻刮，用1‰肾上腺素小棉球止血，显露白色软骨面，用薄的剥离子撬起切口边缘，上下剥离，由前向后剥离到鼻中隔软骨与梨骨的交界处，能感觉到明显阻力，表明在黏骨膜下，此时可以在原基础上放心地上下剥离。鼻中隔嵴或棘是最容易造成穿孔的，要确保一侧黏骨膜完整，可以边做边压折嵴突或棘，从周围逐渐剥离。如粘连明显，不能完全剥离，则终止手术，以免造成永久性穿孔。③鼻中隔软骨层的切口，要在原切口后方2~3 mm处，用刀片切一个2 mm长切口，仅切开软骨的2/3，用剥离子向上后方斜坡式放入软骨切口内，适当力量撬起鼻中隔软骨，上下移动，确定在黏骨膜下时，用剥离子在小切口处下拉，形成鼻中隔软骨层完整的切口。④如果术中出现洞穿，一侧黏膜完整者，一般不会引起鼻中隔穿孔。如果两侧都有洞穿，将术中取下的鼻中隔软骨修剪好重新放回术腔，以利于黏膜移行复位。
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鼻中隔矫正术，另一种常见并发症是鼻中隔血肿，47例患者中1例出现血肿，与患者有过敏性鼻炎、反复打喷嚏有关。因此，围术期控制过敏性鼻炎，也是手术成败的关键。为了防止术后出现鼻中隔血肿，术中应该将术腔的碎骨片清除干净，并将偏曲的鼻中隔矫正成中间位，复位后的双侧黏骨膜对合紧密，不留死腔。
[参考文献]
[1]王世勋,王燕楢.耳鼻咽喉科手术学[M].天津:天津科学技术出版社,1999.287-296.
[2]马有祥,于德林.鼻中隔偏曲与鼻窦炎[J].耳鼻咽喉·头颈外科,1996,3(4):218-219.
[3]王荣光.内窥镜下鼻中隔成形术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(6):453-453.
[4]陈恩凤,董庆汉.鼻中隔偏曲矫正200例[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(19):900-901.
(收稿日期：2008-05-10), http://www.100md.com(汪桂英)