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编号:11717329
两种内固定治疗髌骨骨折的比较与选择
http://www.100md.com 2008年12月15日 田 毅 陈 军 刘显伦
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    参见附件(1071KB,2页)。

     [摘要]目的:对AO张力带钢丝与记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折的特点进行比较与总结。方法:2000年1月~2008年1月我科收治89例髌骨骨折患者,其中,AO张力带钢丝内固定35例,记忆合金髌骨爪内固定54例,均进行随访6~18个月,平均12个月。结果: AO张力带钢丝内固定组,优21例,良6例,中3例,差2例,优良率为84.3%;记忆合金组,优47例,良4例,中2例,差1例,优良率为94.4%,说明记忆合金髌骨爪固定疗效明显优于AO张力带固定,且并发症极少。结论:两种内固定是以髌股关节的运动特点为依据而设计的,记忆合金髌骨爪恢复记忆后能有效消除张力带侧的张力,尤其对于粉碎性骨折,髌骨爪以5个爪从不同方向产生抱聚力,固定可靠,有利于早期功能锻炼,且并发症极少,是一种明显优于AO张力带的有效的内固定方法。

    [关键词]AO张力带;记忆合金;髌骨骨折;内固定术

    [中图分类号] R274.1 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211(2008)12(b)-159-02

    我院2000年10月~2008年1月采用AO张力带钢丝与镍钛记忆合金髌骨爪内固定治疗髌骨骨折89例,疗效满意。现就此两种方法应用及总结报道如下:

    1资料与方法

    1.1 一般资料

    我院2000年10月~2008年1月收治髌骨骨折89例,男58例,女31例,年龄15~73岁,平均44岁;骨折部位与类型:粉碎性骨折53例,其中,全髌骨粉碎性骨折21例,中下极粉碎性骨折32例;髌骨横断性骨折36例,其中,开放性骨折14例,闭合性骨折75例。全部病例均于伤后5 h~3周内施行手术。

    1.2手术方法

    仰卧位,腰麻下施术,患肢驱血后于大腿中部上止血带,于髌骨上取纵行切口直达髌骨上下极,清除断端血块及嵌入的软组织,彻底冲洗关节腔,直视下骨折复位,用2把巾钳临时夹持固定尽量保持髌前腱膜连续性,用粗丝线行髌骨周围环形缝合固定[1]。

    1.2.1 AO张力带法 从髌底到髌尖穿入2枚直径2 mm克氏针,髌前用直径1.0~1.2 mm钢丝“8”字绕于两针头尾,环行收紧拧结,针尾于髌骨底部折弯。本组35例,其中,粉碎性骨折13例,横断性骨折22例。

    1.2.2.记忆合金髌骨爪内固定 根据骨折髌骨尺寸选择合适的镍钛记忆合金髌骨爪,其内径较髌骨直径小10%~20%,将消毒好的髌骨爪置于0~5℃的冰盐水中浸泡5 min以上,用专用撑开钳将髌骨爪的各爪枝均匀地展开,不要过度,以防损伤记忆合金结构功能。根据各爪枝的位置,预先在髌骨上下极处各刺一小口,夹住髌骨爪的腰部,将髌骨爪安装在复位的髌骨上,双手拇指紧压住髌骨爪腰部,使其紧贴髌体,助手轻柔活动膝关节,以利于未完全复位的骨折块复位,并磨合髌股关节面,使粉碎的髌骨关节面复位塑形,检查股骨髁与髌骨关节面位置佳后,用40~50℃的生理盐水纱布热敷髌骨爪,髌骨爪便恢复记性固定在髌骨上下端,对髌骨产生持续性的向心加压固定。最后,伸屈膝关节检查复位和固定是否理想可靠。本组54例,粉碎性骨折28例,横断性骨折26例。

    1.3 术后处理

    除粉碎性骨折严重及软组织损伤重者外,两种固定方法均无须外固定加以保护,术后第一天可以进行静力股四头肌练习,术后1周进行膝关节伸屈练习;术后2周折线并扶拐下床活动,患肢禁止负重;粉碎性特别是严重性粉碎性骨折选用髌骨爪,术后石膏保护3周拆除,进行膝关节伸缩练习;术后6个月骨折愈合后可取出内固定器。

    2结果

    本组89例,随访时间6~18个月,平均12个月。按陆裕朴[2]疗效评定标准进行分级,优:关节功能正常,无疼痛;良:膝关节活动接近正常,无疼痛,有轻度肌肉萎缩,下蹲稍差,行走自如;可:膝关节屈曲受限,但大于90°,有时疼痛,平地行走无跛行,上下楼及下蹲不便;差:膝关节屈曲不足90°,疼痛,跛行下蹲困难。两种术式的临床疗效及相应并发症见表1。

    表1两种术式疗效及并发症(例)

    由表1的结果可以看出镍钛记忆合金髌骨爪固定疗效明显优于AO张力带固定疗效(P<0.05),AO张力带术后并发症明显高于髌骨爪固定(P<0.05)。

    3讨论

    髌骨骨折是常见的关节内骨折,治疗上以手术治疗为主,骨折解剖复位是治疗髌骨骨折的关键[3]。有效的内固定有利于早期膝关节的活动锻炼、功能康复起着重要的作用。本组病例只研究AO张力带与髌骨爪两种内固定方法。

    3.1 AO张力带与记忆合金髌骨爪固定特点比较

    两种内固定均遵循张力带的固定原理,是以髌股关节的运动特点为依据而设计的。AO张力带固定术在骨折复位后用两枚克氏针作平行贯穿固定,防止骨折块发生侧向旋转及前后旋转,能始终保持关节面平整,张力带钢丝固定能将骨折端承受的张力转到张力带上,使骨折端紧密接触而获得坚强的内固定[4],适用于横断形髌骨骨折。但对于粉碎性骨折聚合力较弱,特别是粉碎性骨折块颗粒难以复位固定,有时不得不采取全髌骨或部分髌骨切除术。在临床应用中常出现这样的错误:如克氏针过长,上端未折弯返回并敲如入骨内,钢丝未尽量贴近根部环绕扎紧,这样就可能影响膝关节屈伸运动练习,术后常出现尾针刺出皮肤,或出现克氏针钢丝松动脱出或弯曲、断裂,造成内固定失败,导致髌骨长度拉长及髌骨前后移位而出现台阶影响关节活动。这对于术后膝关节的活动锻炼、功能恢复及固定牢固程度均有明显的影响。另外,使用AO张力带法也常因张力过于集中而引起的克氏针折弯、松动、滑出及克氏针尾刺激引起的滑囊炎发生。镍钛记忆合金固定法,吸收了AO张力带的优点,可用于AO张力带法不能用的髌骨粉碎性骨折及两极骨折,特别对于粉碎性骨折[5],能产生5~9个方向的聚合力。临床应用其爪枝所产生的主动、持续、向心的回复力均匀的分布在粉碎的骨折块上,使骨折贴合良好,达到解剖复位,并能防止骨块受力不均后翻转,避免因此而导致的髌骨部分切除,可使髌骨保持完整性。使用髌骨爪足以对抗髌骨压力,而且将剩于记忆聚合力于粉碎骨折断端,有效地防止髌骨前方分离,有利于骨折愈合,不会导致髌骨长度拉长及髌骨前后移位而出现台阶影响关节活动。镍钛记忆合金髌骨爪材质稳定、组织相容性好,外型贴合髌骨表面,没有锐利突起,不会对皮肤产生刺激和形成局部的炎性滑囊、有利于术后的功能锻炼[5],能有效防止关节周围组织挛缩和关节软骨退化,后期关节功能恢复优良率高[6]。

    3.2 AO张力带固定与髌骨爪固定术后的并发症比较

    AO张力带固定的术后并发症多[7],常出现的有①克氏针松动,刺激皮肤周围组织,引起局部疼痛及钢丝脱出;②钢丝断裂,由于钢丝在术中收紧过度导致钢丝发生疲劳,术后早期功能锻炼易出现断裂。③髌骨长度改变,常发生在钢丝脱出或断裂后。④关节面不平整,常因术中未达到解剖复位或内固定松动所引起。两种内固定皆可发生。⑤AO张力带内固定不当,常引起滑囊炎或刺出皮肤等。以上并发症的产生均能影响骨折的正常愈合。髌骨爪内固定对早期骨折具有较强的固定作用,后期肢体负重成为弹性固定,这有利于骨折愈合及骨的塑型,很少引起局部疼痛和骨折延迟愈合,几乎不存在内固定松动及折断。 ......

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