万汶预充对腰麻-硬膜外联合麻醉下双胎剖宫产产妇循环系统的影响
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[摘要] 目的：观察并比较万汶和林格液预扩容对腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)下行剖宫产的双胎产妇血压和心率的影响。方法：60例拟在CSEA下行剖宫产的双胎产妇随机分为万汶组(V组，n=30)及林格液组(R组，n=30)，在麻醉前静脉分别输入万汶及林格液500 ml预先扩容。监测产妇入室时,麻醉开始前,麻醉后3、5、10 min及术毕的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。结果：麻醉后3、5、10 min时两组的SBP及R组的DBP较入室时下降，V组的DBP 5 min时下降；R组的SBP于术毕下降，而HR于麻醉后3、5 min增快，麻醉后3、5 min及术毕R组的SBP较V组低，DBP在麻醉后3、5、10 min时较低，而HR在麻醉后5 min时较高，最低SBP和DBP V组均高于R组；最高HR、麻黄碱平均需要量及低血压发生率V组低于R组。结论：万汶预充能改善CSEA下双胎产妇行剖宫产时的血压和心率，维持母婴循环稳定，从而提高双胎剖宫产产妇及其胎儿安全性。
[关键词] 万汶；腰麻-硬膜外联合麻醉；双胎剖宫产
[中图分类号] R614 [文献标识码]B[文章编号]1673-7211(2009)01(a)-069-02
随着辅助生殖技术(ART)的开展，双胎妊娠的发生有增高趋势。双胎妊娠由于其循环的特殊性，在腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)下行剖宫产低血压发生率较单胎妊娠高很多，低血压危及母体并可导致胎盘低灌注而危及胎儿。传统上以晶体预充防止低血压已受到质疑，而以血浆代用品来维持正常血浆胶体渗透压和扩充血容量，其应用也已有多年。本文旨在观察万汶预充对双胎剖宫产产妇血压和心率的影响，以期探讨增加双胎剖宫产手术中母婴安全性的方法。
1 材料与方法
1.1 一般资料
近年来我院在CSEA下择期行剖宫产双胎产妇60例，所选产妇均符合以下条件：①年龄23～35岁；②体重60～85 kg；③孕龄37～42周，无妊娠并发症和内科并发症；④产前未用任何镇静、镇痛药；⑤所有产妇为ASA Ⅰ～Ⅱ级。随机分为两组，R组(n=30)输入林格液(天津大冢制药有限公司产品)，V组(n=30)输入万汶(德国费森尤斯卡比有限公司产品)。
1.2 麻醉方法
术前常规禁食、禁水，术前不用镇静药。产妇入室后给与吸氧。监测心电图(ECG)、天创血压(NIBP)、HR及动脉血氧饱和度(SpO2)等，入室后开放上肢静脉，R组输入林格液，V组输入万汶，两组都在30 min内输入500 ml液体。然后用腰麻-硬膜外联合穿刺针经L2～3间隙穿刺，蛛网膜下腔注0.75%罗哌卡因10～15 mg，硬膜外腔向头端置入硬膜外导管3～4 cm。阻滞平面控制在T6水平以下。术中根据手术时间与麻醉效果，通过硬膜外导管追加适量0.75%罗哌卡因。所有产妇麻醉后平卧，手术床左倾20°～30°以防止仰卧位低血压综合征。麻醉后产妇血压低于入室血压30%时给予快速输液或静脉注射麻黄碱5～10 mg纠正，心率低于50次/min时给予阿托品0.2～0.5 mg静注。所有产妇术中均未用辅助麻醉药。
1.3 术中监测
监测SBP、DBP、平均动脉压(MAP)、ECG、HR、SpO2等。记录入室时，麻醉开始前，麻醉后3、5、10 min以及术毕的上述指标值，并记录胎儿娩出后1、5 min的Apgar评分。
1.4 统计分析
数据以均数±标准差(x±s)表示，组间及组内比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01表示差异有高度统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
两组双胎产妇年龄、体重、孕龄、局麻药药量无显著性差异，两组新生儿Apgar评分也无显著性差异，具有可比性。
2.2 血压和心率变化
两组双胎产妇入室时和麻醉前SBP、DBP及HR差异不明显，麻醉后3、5、10 min时两组血压和心率变化见表1。
由表1可见，麻醉后3、5、10 min时两组的SBP及R组的DBP较入室时下降，V组的DBP 5 min时下降；R组的SBP于术毕下降，而HR于麻醉后3、5 min增快，麻醉后3、5 min及术毕R组的SBP较V组低，DBP在麻醉后3、5、10 min时较低，而HR在麻醉后5 min时较高，最低SBP和DBP V组均高于R组。V组麻黄碱平均需要量小于R组(分别为12 mg和18.32 mg)。低血压发生率：V组为12.08%，R组为58.06%，差异有显著性 (P<0.05)。
3 讨论
剖宫产术发生低血压是麻醉手术中的常见并发症，双胎产妇术中低血压的发生率更高。CSEA是一种起效迅速、效果确切的麻醉方法，直接将局麻药注入脑脊液中意味着能快速获得麻醉平面，但同时可伴有类似交感神经切断术效应和快速出现的低血压[1,2]。产妇出现低血压可引起头昏、恶心、呕吐，甚至昏厥等不良反应，还会引起胎盘灌注降低，可引起胎儿宫内窒息、酸中毒、神经发育受损等，若未及时有效地纠正低血容量状态，应激激素持续分泌则会导致机体代谢紊乱等。因此，预防产妇术中出现低血压具有重要的临床意义。以前临床上防止麻醉后低血压主要以晶体液预充，但是晶体液的扩容作用有限，输注后很快向组织间隙分布，输入后30 min只有输入量的30%仍保留在血循环中，超过1 h则留在血液循环中的晶体液只有输入量的20%，故晶体液预充防止低血压的效果不佳[3]。晶体液补充血容量维持时间短暂，效果并不理想, 且容易发生组织水肿。大量输入晶体液可因为血液稀释而降低氧的运输能力，增加产妇肺水肿的发生率，这必然使氧的弥散及组织交换减少，导致组织不能有效地利用氧。有学者研究表明, 大量输入晶体液可使部分子宫收缩减弱[4]。近年来多数学者主张用胶体液进行预先扩容。万汶是一种中分子量的羟乙基淀粉，静脉点滴后可较长时间停留于血液中，提高血浆渗透压，使组织液回流增多，增加血容量[5]。在30 min内输注500 ml万汶后，其容量效应为输注体积的100%，可稳定维持4～6 h。由此可见，其扩容效果明显好于晶体液。本文结果证实了这一点，V组与R组相比血压心率变化相对稳定。而DBP的变化，V组仅在麻醉后5 min轻度下降 ......
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