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编号:11727940
外固定架治疗老年桡骨远端关节内骨折疗效分析(2)
http://www.100md.com 2009年1月5日 袁海涛 李启生 黄宗贵 戴 海
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     3 讨论

    3.1 本组病例特点

    桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折,其中又以关节内骨折为多。文献报道占骨折急诊中的1/6。多发生于60~69岁。其中老年女性较男性常见,低能量创伤比高能量创伤常见。损伤机制通常是摔倒时手腕部与地面相接触,暴力传导至桡骨远端所致。依据力量传导方向不同,分为弯曲、剪切、压缩、撕脱、复合暴力等。最典型发生于老年骨质疏松妇女,如本组所选的病例。此类病例有如下几个特点:①低能量损伤,多造成不稳定骨折,干骺端有不同程度的粉碎。②初始影像学检查显示以干骺端嵌插或者轴向短缩为主,背侧成角小,本组病例轴向短缩超过5 mm的占84.12%,背侧成角小于12°占到94.23%,下尺桡关节脱位或半脱位只有13.68%。③患者普遍有骨质疏松的病理改变,表现在干骺端骨密度降低,骨小梁稀疏等,无法为内固定物提供足够的支撑,不适宜采用内固定手术治疗。④患者年龄偏大,普遍要求治疗后无痛为首要目标,其次功能良好,影像学可允许畸形存在,客观结果不如患者的主观评价重要。

    3.2 桡骨远端骨折治疗原则和动态外固定架治疗的优点

    我们依据以下原则对该组桡骨远端关节内骨折治疗:恢复桡骨的长度以防止尺侧撞击和DRUJ的不匹配[3];关节内骨块的解剖复位以防止创伤性关节炎的发生[4];掌侧和背侧的成角必须重建为轻度掌倾或者至少背侧成角小于10°[5]。动力型外固定支架首先由Clyburn[6]于1987年设计并开始应用。设计原理是允许腕关节早期活动以促进腕关节功能的恢复,而且可以促进软骨的修复。通过关节内骨块的模造作用使关节面恢复平整,以及减少关节周围骨质疏松的发生[7]。Rawes等[8]通过一项前瞻性随机研究对外固定器静力性和动力性固定进行比较,发现动力性腕关节活动范围恢复至对侧正常的85%,而静力性固定为70%;两组去除外固定器后均未出现骨折位置丢失;32例中有5例出现废用性骨萎缩,其中4例为静力性固定。本组病例采用的Orthofix动力型外固定支架因设计有调节方便的双球关节,早期可松开关节积极进行主被动活动锻炼,在防止腕关节的强直和僵硬方面有明显优势。其次Orthofix动力型外固定支架利用韧带整复原理也可以很好的维持力线和长度。本组治疗病例中只有2例短缩,且均为2 mm,据于金河等[9]报道桡骨短缩≥4 mm,桡腕关节接触应力会有明显的变化,短缩≥6 mm时,才会产生尺骨撞击三角骨及腕尺侧疼痛。所以在维持长度方面治疗结果完全可以接受,临床上观察短缩的患者也无腕尺侧疼痛产生。加上Orthofix动力型外固定支架能够提供一个无负荷的骨折愈合环境,且微创操作,减少对骨折处血运的破坏,缩短骨折愈合时间。

    3.3外固定架治疗的并发症及其防范

    对于本组老年骨折的患者,外固定架治疗的最大风险在于钉道的松动。有研究表明,75岁以上老年女性桡骨远端骨折患者运用外固定架治疗后,固定针松弛的发生率明显增高,针道并发症发生率高但严重者罕见,因并发症拆除外固定架的患者不多[10],本组发生钉道松动的两位患者年龄分别为70、72岁,未发生感染及延迟愈合等并发症,考虑和发现钉道松动后及时加用外固定有关。此外更加注重钉的放置也能减少钉道松动,如部分骨质疏松严重的病例,固定近端掌骨的钉水平放置,横行穿过第2、3掌骨基底部以增加把持力。Orthofix公司为此专门设计了羟基磷灰石涂层的固定针,以增加固定针的把持力,减少松动发生率,对此我们没有临床运用的经验。治疗过程中我们发现Orthofix动力型外固定支架对于桡骨远端掌倾角的恢复不如掌(背)侧支持钢板,本组42例中有5例掌倾角-6°~0°,虽然Batra等[11]的研究也表明,只要背倾角小于10°,腕关节的功能不会受到损害,但是为了避免负角进一步增大,在动力化活动腕关节时,严禁背伸。对于关节面严重粉碎的病例(AO分型C3)早期动力化有可能使复位的角度丢失,应适当推迟动力化的时间。

    我们的随访结果证实了动态外固定架治疗老年桡骨远端关节内骨折操作简单,有利于简化治疗,并发症少,疗效满意,是一种较好的选择。

    [参考文献]

    [1]Capo JT, Swan KG Jr, Tan V. External fixation techniques for distal radius fractures[J].Clin Orthop,2006,(445):30-41.

    [2]Jakim I,Pieterse HS,Sweet MB.External fixation for intra-articular fractures of the distal radius[J].J Bone Joint Surg(Br),1991,73(2):302-306.

    [3]Werner FW,Glisson RR,Murphy DJ,et al. Force transmission through the distal radioulnar carpal joint:Effect of ulnar lengthening and shortening[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,1896:18:304.

    [4]Knirk JL,Jupiter JB.Intraarticular fractures of the distal end of the radius in young adults[J].J Bone Joint Surg Am,1986,68:674.

    [5]Short WH ,Palmer AK ,Werner F,et al.A biomechanical study of distal radial fractures[J].J Hand Surg(AM),1987,12:529 ......

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