彩色多普勒脐动脉血流检测在脐带绕颈中的应用(2)
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46例脐带绕颈者，发生胎儿宫内窘迫17例， S/D值关系均表现异常。脐带绕颈合并S/D值异常时，胎儿窘迫的发生率显著增高(χ2＝6.52，P<0.05)，见表2。
表2 S/D值关系与脐带绕颈发生胎儿宫内窘迫的关系(例)
3 讨论
1977年Fitzgerald和Drumm报道了超声多普勒检测脐动脉血流信号[1]以来，脐动脉血流的各项指标如收缩期速度峰值S、舒张末期速度最低值D、S/D值、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)等倍受关注。其中对S/D值的临床意义讨论甚多，较一致的认为是正常情况下S/D值随孕周的增加而降低，孕28周后S/D值≤3，而S/D值在孕晚期的增高与病理妊娠、母婴并发症、妊娠合并症、胎盘功能等因素有关。但对脐动脉血流S/D值的定位检测并分析各部位关系的研究较少。压力差是动脉内血液正常流动的保证，胎儿脐动脉的近心端压力高于远心端，脐动脉全程无分流，其流量脐轮点和胎盘点完全相同，脐动脉收缩期速度峰值S反应血流压力的大小，舒张末期速度最低值D反应的是检查点的阻力，生理情况下，S/D值存在脐带附着部(A)>脐带游离部(M)>胎盘附着部(P)。国内宋依丽[2]提出正常孕妇的脐动脉血流S/D值A>M>P，本组测值与之相符。
晚期S/D值异常对衡量脐带绕颈及预后的临床意义认识上分歧较大，部分学者认为监测脐动脉血流变化不是预测脐带绕颈胎儿不良预后的理想方法[3]，有的则认为S/D值可作为衡量脐带绕颈对胎儿危害程度的一种方法[4]。笔者认为不定点检测脐动脉S/D值，可能是导致上述分歧的重要原因。脐带绕颈时脐带受压，血流受阻，绕颈较松时，脐动脉血流量无明显影响，胎儿心脏的压力负荷和心输出量不变，此时S/D关系呈正常的A>M>P。绕颈圈数多、缠绕较紧，相对脐带过短，会造成脐动脉血运障碍、阻力增高，胎儿不能无限增强心脏收缩能力来代偿。这时，梗阻近端血管充盈，血流淤滞，容量增加，血管壁弹性下降，舒张末期的最低流速D明显增加，而梗阻远端胎盘血管的阻力相对恒定，D值的变化较小，导致梗阻远端的S/D值的增高更加明显，以致失去正常脐动脉血流S/D值A>M>P的关系。基于这一原理，本组资料把脐带绕颈时脐带的胎盘附着部(P)、脐带游离部(M)及胎儿脐带附着部(A)各点的S/D值的关系作为了解脐带绕颈的松紧程度，判断胎儿预后并帮助选择分娩方式的指标，结果证实，脐带绕颈伴S/D值A>M>P异常时胎儿窘迫的发生率增高。本组资料中1例胎动减少孕妇，产前诊断脐带绕颈2圈，S/D值关系异常，S/D值最高4.3，胎心率160次/min，立即行剖宫产手术，发现脐带绕颈2圈且紧，脐带真结，羊水Ⅲ度污染，Apgar评分7～10分，由于及时手术大大改善了胎儿的预后。
正常孕妇S/D值关系异常的原因分析：30～120 cm长的脐带补偿伸展性较强，妊娠时羊水、胎动等原因，脐带的易变性大。羊水量正常，胎位转动、胎动活跃时脐带的颈部缠绕和(或)肢体缠绕易于解脱，绕颈的脐带在分娩时解脱等脐带原因造成检查时脐动脉血流S/D值关系异常，而分娩过程中未发现异常。另外，胎盘功能低下、胎盘结构异常等因素也会影响S/D值进而影响到三个部位S/D值的关系。所以单一的以S/D值A>M>P的关系作为判断脐带绕颈及预后的指标，会忽略妊娠中的各种特殊情况，结合临床多指标检测分析比用单一指标更准确。
总之，超声多普勒脐血流频谱检测操作简单，无创，可重复性好，在衡量脐带绕颈及对胎儿的影响程度上有较大的临床价值，有助于对高危胎儿进行有效的监护，选择分娩方式。
[参考文献]
[1]Fitzgerald DE，Drumm JE. Non-invasion measurement of human fetal circulation using ultrasound a new method[J] ......
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