术中冰冻切缘钟点法取材对乳腺癌保乳手术后美容效果的临床意义(2)
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1.2.2.5 乳房残腔电刀彻底止血，不放引流。
1.2.2.6 肿瘤位于乳房的周围区域(距乳头5 cm以上)，切除后的残腔腺体断端予1号丝线分成2～3层间断缝合；若肿瘤位于乳房的中央区域，其腺体断端予1号丝线分成3～4层间断缝合。若残腔离乳头近，可以在近乳头端侧做荷包缝合，防止乳头内陷和变形。
1.2.2.7 皮下组织均予5-0可吸收线间断缝合。
1.2.2.8 皮肤均予5-0可吸收线皮内缝合。
1.2.2.9 术后患肢制动，切口和腋窝加压包扎5～7 d，至拔除橡胶引流管后2 d拆除。
2 结果
截止到2008年3月，68例患者均获随访，随访期限为11～70个月，未见局部复发和远处转移。68例患者术后4～6周内开始全乳和胸壁放疗：腋窝淋巴结阴性者采用内切野和外切野照射，剂量为50 Gy/5周，瘤床处剂量为10 Gy/周。腋淋巴结阳性者，加照锁骨上区，剂量为50 Gy/5周。术后化疗62例，采用CEF或TA方案，共6个疗程。6例导管原位癌和小叶原位癌者未进行化疗。
根据文献报道[2]，保乳手术后的乳房美容效果分为：①良好：双乳对称，双乳头水平差距≤2 cm，外形与对侧无明显差异，外观正常，手感与对侧无差别，皮肤正常。②一般：双乳大致对称，双乳头水平差距≤3 cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅或发亮。③差：双乳明显不对称，双乳头水平差距>3 cm，外观变形较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。按照上述的评定标准，患者均于术后一年随访进行评价：良好者61例，占89.71%；一般者7例，占10.29%；无一例不满意者。专科医师与患者自我评价的结果基本相同。
3 讨论
多中心临床试验的结果表明，保乳手术的远期疗效令人满意[3]。有学者认为保乳治疗主要应用于0期的导管内癌和早期(Ⅰ、Ⅱ期)浸润性导管癌[4]。本组病例为原发性乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期患者；单发肿瘤，瘤体<5 cm；且瘤体距离乳头在2 cm以上；钼靶摄片未发现弥漫性沙粒样钙化和多中心病灶；肿瘤直径>3 cm予新辅助化疗后进行保乳治疗，符合2007年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范。
乳腺癌的保乳治疗既要保证疗效，也要重视术后乳房的美容效果。为使乳腺癌无残留，切除范围越大越好；但从美容角度考虑，则越小越好，国内尚无具体操作规范。因此，对我院68例患者权衡利弊，制订整套个体化的术前术后治疗计划。从患者的年龄来看，越年轻保乳意愿明显强烈，而临床分期显示，T2N1M0中有7例患者不足35岁，病理类型和估计预后较老年乳腺癌略差，虽然经过新辅助治疗进行了保乳，但术中的切除范围适当扩大后导致美容效果一般；肿瘤位于乳房的外上象限和内上象限者术后的美容效果好于其他位置；50岁以上患者满意程度偏高，可能与对生活质量的要求有关；肿瘤越大，则术后的美容效果越差；术后1例患者出现残腔脂肪液化导致局部瘢痕体积增大，影响美容效果，这就涉及手术技巧的问题。本组病例术前充分考虑到肿瘤直径与乳房的大小比例以及位置和病理类型等直接影响腺体切除量的主要因素，并在术中冰冻取材时采用钟点法冰冻，能够真实地反映出切缘的状态，准确地掌握腺体切除的组织量，降低假阴性的发生率，这是提高美容效果的重点和难点。
3.1 切口的设计
Fisher等[5]报道乳腺癌(未考虑肿瘤分期)皮肤受累率为4.2%～11.3%。相关研究表明，早期乳癌术后局部肿瘤浸润多数发生在瘤床附近的腺体内。Wertheim等[6]报道皮肤受累率为20%(6/30)，皮肤受累与皮肤结构改变、肿瘤大小等相关，早期乳腺癌受累几率微小，Ⅰ期受累率为0，Ⅱ期为4%(1/24)，无皮肤凹陷、水肿等改变时保留肿瘤表面皮肤是安全的。本组病例未切除肿瘤表面的皮肤，即使离乳晕近的瘤体切除时也只游离皮片而已，冰冻病理显示切缘阴性。肿瘤区段切除切口在3 cm以内，切口不可盲目延长，一般与肿物的浸润方向(长轴)平行，要根据肿瘤的侵犯范围适当延长。若肿物离乳晕近，尽量行沿乳晕弧形切口。若肿瘤直径>1 cm者，因为术前早已有病理结果，直接全麻后行腺体区段切除和腋淋巴结清扫。腋淋巴结切口顺皮纹方向，上不超过胸大肌外缘，下在背阔肌外缘前方。皮下组织和皮肤均予5-0可吸收线缝合，可以有效减小瘢痕形成的体积和宽度，以及降低皮肤表面的张力。
3.2 设计切除的组织量和方式是决定预后和美容效果的关键因素
按照目前普遍使用的标准，如果对于1 cm左右的肿瘤，保乳后要切除2～3 cm范围的组织；对于2 cm左右的肿瘤，保乳后要切除4～5 cm范围的组织，经过腺体和皮肤的修复乳房的外形基本不受影响。首先沿肿瘤长径纵行切开，肉眼观察癌组织状况，作切除范围安全性的评估；若怀疑有残存癌灶，继续切除部分可疑腺体。若冰冻报告某一部位切缘阳性，则在相应部位再向外切除乳腺组织0.5 cm左右，将新切缘再送检，直至呈阴性，尽可能在保证切缘安全的前提下降低腺体缺损程度。保乳手术后切缘状态对术后复发的影响存在争议，但多数研究发现切缘阳性病例局部复发率高[4]。目前大多数学者采用“四点法”冰冻取材，笔者认为对于小于1 cm的肿瘤来讲，“四点法”不能客观地代表真实的切缘状态。笔者主张要保证保乳治疗的预后和美容效果共存，必须保证切缘阴性，“四点法”只能代表切缘状态，不能等于切缘状态，那就需要设计一种可行又可靠的切缘取材方法，所有乳腺切除标本应该完整送检以保证能准确评价切缘[7]。本文介绍的术中钟点法取材方式既能真实地反映切缘状态，又能标志出某一部位的切缘情况，故建议推广。
本组11例肿瘤直径<1 cm者，直接切除肿瘤周围正常组织约0.5 cm，术中冰冻显示可疑癌待石蜡病理证实。与病理科联系，将切缘按钟点法取材后包埋、固定，待肿瘤病理经石蜡或免疫组化确诊为癌后，再进行切缘病理，证实阴性后，全麻下行腋淋巴结清扫术。该方式的选择只限于癌细胞数量少、冰冻难以确诊之病例。
40例肿瘤直径<3 cm且>1 cm者，均在术前定位穿刺取得病理结果，术中根据掌握的生物学行为后，切除癌旁1.0～1.5 cm组织，若阳性，则在相应部位继续切除0.5 cm条状组织，直至阴性。首次切除可取得保乳治疗的最佳美容效果，但若因切缘阳性或切缘接近而再次手术，则美容效果可能不理想[7]。7例新辅助化疗者肿瘤直径>3 cm和12例EIC，术中切除了直径5～7 cm范围的组织，影响乳房的外形美观。对乳腺标本的病理评估对于患者的下一步治疗至关重要，为了能够准确评估病理情况，需要外科医师、放射科医师和病理医师相互协作[7]。
有学者认为[8],腺体创面不做缝合，直接缝合皮下和皮肤，而且不置引流，利用术后自身纤维蛋白填充而器质化。笔者认为，这样会导致切口瘢痕体积增大和术后切口脂肪液化。本组2例患者术后2周出现脂肪液化导致引流后瘢痕愈合，影响美观和及时放疗。肿瘤位于乳房的周围区域(距乳头5 cm以上)，切除后的残腔腺体断端予1号丝线分成2～3层间断缝合；若肿瘤位于乳房的中央区域，其腺体断端予1号丝线分成3～4层间断缝合。这样可以保证术后乳房瘢痕较软 ......
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