神经内镜治疗梗阻性脑积水常见并发症分析
[摘要] 目的:探讨神经内镜第三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水常见并发症的成因及预防措施。方法:我科2008年1月～2009年11月采用神经内镜治疗梗阻性脑积水19例。结果:19例中,17例恢复良好,2例症状无改善,行脑室腹腔分流术,术后并发症主要有发热6例,头皮下积液2例,颅内积气1例,脑室内出血1例。结论:神经内镜第三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水创伤小,效果显著,同时也有一些并发症存在,术者娴熟的内镜技术、技巧以及有效的预防措施可以有效预防或减少并发症的发生。
[关键词] 神经内镜;第三脑室造瘘术;梗阻性脑积水;并发症
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)04(b)-121-02
脑积水的治疗在现代神经外科手术中仍然是一大挑战。随着神经内镜技术与神经影像学的发展,使得神经内镜第三脑室造瘘术开展得越来越普遍,已成为一种安全有效的微侵袭技术。与此同时,也有一些并发症存在,了解这些并发症的成因,对于预防或减少并发症的发生有积极的作用。2008年1月～2009年11月,我科采用神经内镜第三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水19例,现报道如下:
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者19例,男10例,女9例;年龄6～62岁。术前均行头颅MRI检查确诊为梗阻性脑积水,显示导水管狭窄、双侧脑室及第三脑室扩大;且都有头痛、呕吐等临床表现。1例为外院行脑室腹腔分流术后失败病例;1例为后颅窝肿瘤造成梗阻性脑积水,先行第三脑室造瘘术,然后再行手术切除肿瘤。
1.2 手术方法
患者取仰卧位,手术在全麻下进行。右侧冠状缝前1 cm中线旁3 cm做一皮肤直切口,颅骨钻一直径为1 cm的骨孔,“十”字切开硬膜后将神经内镜镜鞘循常规脑室穿刺方向插入侧脑室,拔出鞘芯,导入内镜,首先找到由隔静脉、脉络丛及丘纹静脉构成的Y形侧脑室解剖标志,并由此标志找到同侧室间孔(Monro孔),并通过扩大的Monro孔进入第三脑室。贴近观察第三脑室底部,确认位于第三脑室底部的解剖标志(双侧白色反光的乳头体,透过变薄的第三脑室底部还可见到搏动的基底动脉及双侧大脑后动脉的起始段),选择乳头体前无血管区造瘘,用4F球囊导管造瘘并扩大瘘口,瘘口直径至少7 mm。将内镜通过瘘口观察Liliequist膜或其他蛛网膜是否阻断脑脊液循环,确认第三脑室与脚间池完全通畅。边退出内镜和镜鞘,边观察是否有出血。小块明胶海绵填塞皮层切口,严密缝合帽状腱膜及皮肤。
, 百拇医药
2 结果
19例患者中,17临床症状明显恢复,2例术后效果不明显,行脑室腹腔分流术,近期疗效满意。其中,术后发热6例,均在1周内恢复;头皮下积液2例,出院时完全吸收;术中脑室内出血1例,温林格液持续冲洗后出血停止;术后颅内积气1例,经脑室置管外引流处理,出院时已吸收。无死亡和永久后遗症。
3 讨论
神经内镜第三脑室造瘘术与脑积水颅外分流术相比具有很多的优越性[1],选择性使用第三脑室造瘘术可以使很多梗阻性脑积水患者得益,部分患者是可以终生治愈的。有学者发现神经内镜第三脑室造瘘术在治疗一些交通性脑积水中获得了不可思议的疗效,所以认为适用于所有脑积水患者,其原理尚不明了[2]。近年来,随着神经影像、光学技术、显微手术器械及立体定向神经导航系统的发展,使得第三脑室造瘘术的手术方法不断更新,适应证不断拓宽,手术的死亡率和致残率降低,而且效果好、风险小,在治疗脑积水领域发挥了越来越大的作用[3],但仍有一些并发症存在。
, http://www.100md.com
第三脑室造瘘术的并发症发生率较分流术低,常见的有发热、头皮下及硬膜下积液、颅内出血、颅内积气、短暂意识丧失或下丘脑功能低下、术中高颅压、颅内感染、记忆力障碍等,大多为一过性。由于本组病例较少,尚未出现文献报道的所有并发症,本组出现的并发症主要有,①颅内出血:术中出血是术者在第三脑室造瘘术中最担心的问题,包括术中静脉出血、基底动脉破裂、术后颅内出血,其中最危险的是基底动脉及其分支破裂引起大出血。操作中应注意,经皮质穿刺侧脑室时操作轻柔,避免反复穿刺;尽量避免伤及脑室内的血管、脉络丛以及室管膜上的血管;慎重选择造瘘部位,一般选择在双侧乳头体和漏斗隐窝间中线上菲薄而无血管的区域[1]。一旦造瘘过程中出现颅底血管大出血,应立即在直视下持续灌冲,并注入凝血酶以控制出血,待出血稳定后再行开颅手术。对于小的出血灶采取温盐水连续冲洗,能对部分小出血灶起到止血作用。本组1例脑室内出血,术中采用温林格液经内镜冲洗通道持续冲洗,约5 min后出血自动停止。②发热:大多数患者为术后立即发生,但持续时间不应超过5 d[1],主要原因为术中冲洗液以及少量的血性脑脊液对脑室壁刺激所致,特别是对三脑室底部的刺激。对于发热患者,在排除脑膜炎后可静脉应用小剂量类固醇激素予以控制,严重者可给予腰椎穿刺脑脊液置换。本组有6例患者术后出现发热,经排除脑膜炎的可能后,给予小剂量地塞米松治疗,发热均在1周内逐渐好转。③头皮下及硬膜下积液:头皮下积液发生的原因是神经内镜第三脑室造瘘术后颅内压不会立即下降,使脑脊液进入头皮下而产生,术后一般不需特殊处理,随着颅内压的逐渐降低,头皮下积液也逐渐消退。本组2例头皮下少量积液,未给予特殊治疗,出院时已自愈。硬膜下积液大多发生在大脑皮质较薄者,预防方法为术中要保持脑室腔冲洗液灌注液一定的压力,退出神经内镜时一定要使脑室内灌满液体,对脑皮质较薄的患者术后在创道内充填明胶海绵,大多可以预防[4]。本组尚未出现硬膜下积液的患者。④颅内积气:多因头位摆置不当及术中冲洗液灌注不足引起。预防方法为使颅骨钻孔位置处于最高点,并在神经内镜退出脑室时应使其充满林格液或0.9%氯化钠溶液。术后出现少量的颅内积气,一般1周内都能自行吸收,大量积气引起高颅压,应穿刺侧脑室置管外引流。本组1例患者术中更换灌注液时不慎注入空气,术后出现持续癫痫样发作,复查CT见双侧脑室内大量积气,急诊从原通道置入引流管外引流,术后第2天症状缓解。
, 百拇医药
神经内镜第三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水创伤小,效果显著,同时也有一些并发症存在,术者娴熟的内镜技术技巧以及有效的预防措施可以有效预防或减少并发症的发生。另外,选择合适的患者可以降低并发症的发生率,术前有必要进行全面的影像学检查,筛选出施行第三脑室造瘘术较困难的患者,对于此类患者宜行分流手术。
[参考文献]
[1]Schroeder HWS, Niendorf WR, Gaab MR. Complications of endoscopic third wentriculostomy[J].J Neurosurg,2002,96(6):1032.
[2]Grant JA, Mclone DG. Third ventriculostomy: a review[J].Surg Neurol,1997,4(3):210-212.
[3]詹升全,李昭杰,林志俊,等.神经内窥镜下脉络丛凝固术治疗交通性脑积水[J].中国内镜杂志,2001,7(5):9-10.
[4]Mc Girt MJ, Leveque JC, Wellons JC, et al. Cerebreospinal fluid shunt survival and etiology of failures: a seven-year institutional experience[J].Pediatr Neuro Surg,2002,36(5):248-255.
(收稿日期:2009-12-30), 百拇医药(刘德华,邹连生,王柏群,杨少春,罗 军,张 宏,罗穆云,娄建云,刘 鹏,周)
[关键词] 神经内镜;第三脑室造瘘术;梗阻性脑积水;并发症
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)04(b)-121-02
脑积水的治疗在现代神经外科手术中仍然是一大挑战。随着神经内镜技术与神经影像学的发展,使得神经内镜第三脑室造瘘术开展得越来越普遍,已成为一种安全有效的微侵袭技术。与此同时,也有一些并发症存在,了解这些并发症的成因,对于预防或减少并发症的发生有积极的作用。2008年1月～2009年11月,我科采用神经内镜第三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水19例,现报道如下:
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者19例,男10例,女9例;年龄6～62岁。术前均行头颅MRI检查确诊为梗阻性脑积水,显示导水管狭窄、双侧脑室及第三脑室扩大;且都有头痛、呕吐等临床表现。1例为外院行脑室腹腔分流术后失败病例;1例为后颅窝肿瘤造成梗阻性脑积水,先行第三脑室造瘘术,然后再行手术切除肿瘤。
1.2 手术方法
患者取仰卧位,手术在全麻下进行。右侧冠状缝前1 cm中线旁3 cm做一皮肤直切口,颅骨钻一直径为1 cm的骨孔,“十”字切开硬膜后将神经内镜镜鞘循常规脑室穿刺方向插入侧脑室,拔出鞘芯,导入内镜,首先找到由隔静脉、脉络丛及丘纹静脉构成的Y形侧脑室解剖标志,并由此标志找到同侧室间孔(Monro孔),并通过扩大的Monro孔进入第三脑室。贴近观察第三脑室底部,确认位于第三脑室底部的解剖标志(双侧白色反光的乳头体,透过变薄的第三脑室底部还可见到搏动的基底动脉及双侧大脑后动脉的起始段),选择乳头体前无血管区造瘘,用4F球囊导管造瘘并扩大瘘口,瘘口直径至少7 mm。将内镜通过瘘口观察Liliequist膜或其他蛛网膜是否阻断脑脊液循环,确认第三脑室与脚间池完全通畅。边退出内镜和镜鞘,边观察是否有出血。小块明胶海绵填塞皮层切口,严密缝合帽状腱膜及皮肤。
, 百拇医药
2 结果
19例患者中,17临床症状明显恢复,2例术后效果不明显,行脑室腹腔分流术,近期疗效满意。其中,术后发热6例,均在1周内恢复;头皮下积液2例,出院时完全吸收;术中脑室内出血1例,温林格液持续冲洗后出血停止;术后颅内积气1例,经脑室置管外引流处理,出院时已吸收。无死亡和永久后遗症。
3 讨论
神经内镜第三脑室造瘘术与脑积水颅外分流术相比具有很多的优越性[1],选择性使用第三脑室造瘘术可以使很多梗阻性脑积水患者得益,部分患者是可以终生治愈的。有学者发现神经内镜第三脑室造瘘术在治疗一些交通性脑积水中获得了不可思议的疗效,所以认为适用于所有脑积水患者,其原理尚不明了[2]。近年来,随着神经影像、光学技术、显微手术器械及立体定向神经导航系统的发展,使得第三脑室造瘘术的手术方法不断更新,适应证不断拓宽,手术的死亡率和致残率降低,而且效果好、风险小,在治疗脑积水领域发挥了越来越大的作用[3],但仍有一些并发症存在。
, http://www.100md.com
第三脑室造瘘术的并发症发生率较分流术低,常见的有发热、头皮下及硬膜下积液、颅内出血、颅内积气、短暂意识丧失或下丘脑功能低下、术中高颅压、颅内感染、记忆力障碍等,大多为一过性。由于本组病例较少,尚未出现文献报道的所有并发症,本组出现的并发症主要有,①颅内出血:术中出血是术者在第三脑室造瘘术中最担心的问题,包括术中静脉出血、基底动脉破裂、术后颅内出血,其中最危险的是基底动脉及其分支破裂引起大出血。操作中应注意,经皮质穿刺侧脑室时操作轻柔,避免反复穿刺;尽量避免伤及脑室内的血管、脉络丛以及室管膜上的血管;慎重选择造瘘部位,一般选择在双侧乳头体和漏斗隐窝间中线上菲薄而无血管的区域[1]。一旦造瘘过程中出现颅底血管大出血,应立即在直视下持续灌冲,并注入凝血酶以控制出血,待出血稳定后再行开颅手术。对于小的出血灶采取温盐水连续冲洗,能对部分小出血灶起到止血作用。本组1例脑室内出血,术中采用温林格液经内镜冲洗通道持续冲洗,约5 min后出血自动停止。②发热:大多数患者为术后立即发生,但持续时间不应超过5 d[1],主要原因为术中冲洗液以及少量的血性脑脊液对脑室壁刺激所致,特别是对三脑室底部的刺激。对于发热患者,在排除脑膜炎后可静脉应用小剂量类固醇激素予以控制,严重者可给予腰椎穿刺脑脊液置换。本组有6例患者术后出现发热,经排除脑膜炎的可能后,给予小剂量地塞米松治疗,发热均在1周内逐渐好转。③头皮下及硬膜下积液:头皮下积液发生的原因是神经内镜第三脑室造瘘术后颅内压不会立即下降,使脑脊液进入头皮下而产生,术后一般不需特殊处理,随着颅内压的逐渐降低,头皮下积液也逐渐消退。本组2例头皮下少量积液,未给予特殊治疗,出院时已自愈。硬膜下积液大多发生在大脑皮质较薄者,预防方法为术中要保持脑室腔冲洗液灌注液一定的压力,退出神经内镜时一定要使脑室内灌满液体,对脑皮质较薄的患者术后在创道内充填明胶海绵,大多可以预防[4]。本组尚未出现硬膜下积液的患者。④颅内积气:多因头位摆置不当及术中冲洗液灌注不足引起。预防方法为使颅骨钻孔位置处于最高点,并在神经内镜退出脑室时应使其充满林格液或0.9%氯化钠溶液。术后出现少量的颅内积气,一般1周内都能自行吸收,大量积气引起高颅压,应穿刺侧脑室置管外引流。本组1例患者术中更换灌注液时不慎注入空气,术后出现持续癫痫样发作,复查CT见双侧脑室内大量积气,急诊从原通道置入引流管外引流,术后第2天症状缓解。
, 百拇医药
神经内镜第三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水创伤小,效果显著,同时也有一些并发症存在,术者娴熟的内镜技术技巧以及有效的预防措施可以有效预防或减少并发症的发生。另外,选择合适的患者可以降低并发症的发生率,术前有必要进行全面的影像学检查,筛选出施行第三脑室造瘘术较困难的患者,对于此类患者宜行分流手术。
[参考文献]
[1]Schroeder HWS, Niendorf WR, Gaab MR. Complications of endoscopic third wentriculostomy[J].J Neurosurg,2002,96(6):1032.
[2]Grant JA, Mclone DG. Third ventriculostomy: a review[J].Surg Neurol,1997,4(3):210-212.
[3]詹升全,李昭杰,林志俊,等.神经内窥镜下脉络丛凝固术治疗交通性脑积水[J].中国内镜杂志,2001,7(5):9-10.
[4]Mc Girt MJ, Leveque JC, Wellons JC, et al. Cerebreospinal fluid shunt survival and etiology of failures: a seven-year institutional experience[J].Pediatr Neuro Surg,2002,36(5):248-255.
(收稿日期:2009-12-30), 百拇医药(刘德华,邹连生,王柏群,杨少春,罗 军,张 宏,罗穆云,娄建云,刘 鹏,周)