指背筋膜瓣在手指屈曲畸形矫形术中的应用
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[摘要] 目的:探讨应用指背皮瓣治疗手指屈曲畸形的手术方法。方法:通过解剖学研究皮瓣的血供和神经走向,应用指背皮瓣覆盖创面。结果:本组70例患者皮瓣均成活,无坏死,功能恢复好。结论:指背皮瓣是良好的供区,术后功能好,皮瓣挛缩轻。
[关键词] 指背筋膜瓣;手指;屈曲畸形;矫形
[中图分类号] R658.2 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(b)-164-02
创伤、烧伤和先天性畸形导致的手指屈曲畸形,临床上并不少见,在修复过程中,皮肤缺损的修复又是重要的。指背筋膜皮瓣的应用,解决了皮肤缺损修复的问题,临床取得较好的效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
本组患者为2007年3月～2009年12月病房住院患者70例,其中,男42例,女28例;年龄最小12岁,最大65岁,平均(45.4±11.5)岁。烧伤后瘢痕挛缩畸形41例,外伤后皮肤缺损愈合不良畸形22例,先天性畸形7例。病程最短13周,最长3年。
1.2 皮瓣的解剖[1-2]
1.2.1 皮瓣设计 由于手指背侧皮瓣的指背动脉较短,并位于指背两侧,所以皮瓣设计应位于近节指骨背侧。皮瓣基部位于近节指背的掌指关节处。设计一逆行的舌状皮瓣,切口一般位于近节指骨两侧的正中线上、远端达近侧指间关节,此皮瓣适用手修复指蹼及远侧掌横纹的远部小范围创面。见图1。
1.2.2 应用解剖手指背侧皮瓣滋养动脉起至2～4条掌背动脉。此动脉沿相应的骨间背侧肌背面远行至掌指关节处,分为两条指背动脉,分布于各指背的毗邻缘。指背皮下浅静脉比较发达,手指血运主要沿指背静脉回流至指静脉弓、指尺侧静脉和指桡侧静脉汇入手背静脉网。指背的皮肤感觉是由指背神经和指掌侧固有神经发出的指背支支配。见图2。
1.2.3皮瓣切口按切口的画线切开指背部的皮肤,结扎、切断切口边缘的浅静脉和皮动脉,显露出皮下浅筋膜。见图3。
1.2.4 皮瓣切取沿指伸肌腱和指背腱膜的浅面,由皮瓣远端向近端切取皮瓣直达掌指关节处。注意保护被掀起皮瓣两侧的指背动脉和静脉。见图4。
1.3 手术方法
切开指掌侧瘢痕组织或皮肤后,以外力缓慢牵引放直手指,使手指达到或接近伸直位,克氏针固定。松止血带后,根据手指血供情况,调整手指伸直角度或作肌腱延长和指间关节融合。测量皮肤创面的面积,在同指指背设计筋膜瓣。以投影区上下缘及手指尺、桡任意一侧指掌侧手术创面为边缘,切开皮肤至真皮网状层下,向对侧蒂部游离皮肤,掀起皮肤瓣,暴露带有薄层脂肪的指背筋膜层。以投影区上下缘及皮肤瓣蒂部为边缘,于伸肌腱腱膜浅面掀起筋膜瓣,结扎筋膜瓣上下缘血管神经,注意勿损伤筋膜瓣蒂部指掌侧固有动脉和指掌弓动脉的指背支血管。皮瓣充分游离后,以筋膜瓣蒂部指固有动脉走行行径为轴,向掌侧翻转180°覆盖至指掌侧创面处,再取中厚层皮片移植于筋膜瓣上,打包加压包扎。指背皮肤瓣原位缝合。术后4～6周拔除克氏针。
2 结果
本组70例患者,皮瓣均成活,功能恢复好。术后筋膜瓣植皮创面全部存活, 指背创面I期愈合。术后8例失访, 62例64指获得3个月～1年随访。除1例指间关节功能位融合外, 余手指掌指关节活动度均>80°,近侧指间关节活动度>60°, 远侧指间关节活动度>25°;屈指功能优于伸指功能, 手指末端感觉正常掌侧植皮区肤色稍深于周围正常皮肤, 感觉存在;供区瘢痕小, 患者对手指外形及功能基本满意。
3 讨论
3.1解剖学分析
现代临床解剖学研究证明,示指近节背侧皮瓣含有由桡动脉腕背支发出的第一掌背动脉以及指背静脉,和由桡神经浅支发出的两条指背神经。故该皮瓣可形成带神经血管蒂的岛状皮瓣或轴形皮瓣。示指近节背侧皮瓣的血管神经蒂行走在第一掌骨间隙的背侧。因此将示指近节背侧区和第一掌骨间隙背侧区的血管神经分布合并叙述。此区的血供主要为第一掌背血管,示指背挠侧动脉和指固有动脉的分支,感觉神经为桡神经浅支的终末支。为方便描述,在手背设A、B两点。A点为第一和第二掌骨底相对缘交点,相当于解剖学鼻烟窝下角处;B点为第二掌指关节桡、背侧交界点。两点间连线称AB线[3]。
3.2 皮瓣的优缺点
示指近节背侧皮肤邻近拇指,故皮肤颜色、质地,厚薄均和拇指相似,长度亦合适,是修复拇指软组织缺损的理想供皮区。皮瓣有较长及活动性较大的血管神经蒂,可转移覆盖拇指背、指腹、虎口和掌指关节附近的皮肤缺损。手术可在清创的同时一次完成,并可同时修复骨、关节、肌腱、神经[4]。不需缝接血管,操作简单,效果稳定,安全可靠。皮瓣含有桡神经浅支,术后有感觉,有痛、温觉。皮瓣血供除了第一掌背动脉外,宽阔的扇形蒂内有拇指背动脉分支,桡动脉筋膜支和深筋膜血管网,因此可不受第一掌背动脉类型的影响。皮瓣质地和受区相似,术后美观实用。皮瓣的静脉回流好,可与拇指及手背静脉网有交通支,有利于皮瓣的成活。皮瓣蒂较长,转移的范围大。蒂呈扇形旋转幅度较大,通过皮下隧道转位时不会产生扭转和受压,可减少对皮瓣血供的干扰。缺点:术后供区部分感觉丧失。
3.3 皮瓣的使用范围
Yii等[5]研究认为拇指急性创伤,伴骨、关节、肌腱、神经等深部组织裸露者,拇指部分缺损,晚期再造需行拇指加长者;虎口皮肤缺损,瘢痕挛缩需成形或皮瓣覆盖者。
3.4 注意事项
因第一掌背动脉较细,和掌背静脉,桡神经浅支走行方向一致,但不合成束,故解剖游离时应注意将其周围组织一并剥离以利保护。血管蒂要够长,皮下隧道要宽松,防止神经及血管蒂受压,扭转或张力过大。若需要皮瓣面积较大,可适当向近侧血管蒂方向延伸至第二掌骨基部。若向远端延伸超过近指间关节,超出桡神经感觉支支配范围时,术后可能会有部分感觉较差。Lai等[6]研究认为皮瓣切取要细心,血管神经蒂分离要仔细。术中皮瓣游离后常因血管痉挛而影响血运使皮瓣变得苍白,可用温生理盐水湿敷或局部应用罂粟碱解痉。皮下遂道要宽松,血管神经蒂长度要够,不能牵拉、受压或卷曲。缝合时皮瓣处要少挂组织。术后皮瓣若发青、发紫可局部按摩,药物解痉﹑抗凝,甚至可拆除缝线减张,待皮瓣成活后二期缝合。
3.5并发症分析
皮瓣坏死,系术中反复钝性分离,操作粗暴,引起血管痉挛,筋膜蒂扭转,造成供血差,或皮瓣切取面积过大,血管营养皮肤面积有限所致;供区需植皮闭合创面,留有瘢痕,对美观稍有影响。
[参考文献]
[1]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[S].中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.
[2]李小军,王琰.改良示指背侧岛状皮瓣及其骨膜皮瓣的应用[J] ......
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