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编号:11975150
改进法骶管阻滞麻醉体会(2)
http://www.100md.com 2010年10月5日 徐中东
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     在进针深度上,改进法组远较经典法组为浅(P<0.05);在麻醉效果判定上,改进法组达到优和良者为60例,经典法组为53例,经典法组有7例麻醉效果为一般和无效而需要改麻醉,改进法组无一例需改麻醉 (P<0.05);经典法组有5例穿刺失败,而改进法组无一例穿刺失败(P<0.05),在术后尿潴留的例数上,两组比较,无显著性差异(P>0.05),见表1。

    表1 两组患者麻醉效果的比较(例)

    Tab.1 comparison of anaesthetize effect of two groups (case)

    3 讨论

    骶管为椎管的下部,由愈合骶椎的椎孔连续而成,纵贯骶骨,并随骶骨弯曲,管腔上宽下窄,横断面呈三角形,容量20~25 ml,管阔者可达30 ml以上。骶管有上下两口,下口即骶管裂孔,骶管裂孔是骶管的下端,硬膜外腔终于此处,临床上常经此刺入骶管硬膜腔行骶管阻滞,骶管左右壁有对椎间孔,骶神经由此出骶管,分为前、后支,分别穿出骶前、后孔[4]。

    肛门、会阴部和直肠的神经支配以齿状线为界,齿状线以上由交感神经和副交感神经支配,交感神经主要来自骶前神经丛,该丛位于骶前,腹主动脉分叉下方,在直肠固有筋膜外组合成左右两支,向下走行至直肠侧韧带两旁,与来自骶交感干的节后纤维和第2~4骶神经的副交感神经形成盆神经丛,直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用,第2~4骶神经的副交感神经形成盆神经丛后分布于直肠、膀胱和海绵体。齿状线以下的肛管及其周围结构主要由阴部内神经的分支支配,主要的神经分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和尾神经。肛直肠下神经的感觉纤维异常敏锐,故肛管的皮肤为“疼痛敏感区”[5]。

    骶管阻滞麻醉的成功,可获得完全的镇痛,较好的肌松使肛门松弛,为肛门、会阴部和直肠内的手术提供良好的手术条件,因此提高骶管阻滞麻醉的成功率就显得至为重要。

    本研究结果提示,在进针深度上,经典法组为2.5~3.5 cm,改进法组为0.3~0.5 cm,组间比较有显著性差异(P<0.05),经典法组进针偏深。国人硬膜囊至骶裂孔的平均距离为47 mm[6],进针偏深时有可能穿破硬膜囊而进入蛛网膜下腔,经典法组虽未出现误入蛛网膜下腔的情况,但已相当危险,而改进法组由于进针较浅则相对安全。在改麻醉的例数上,经典法组为7例,改进法组为0例,组间有显著性差异(P<0.05),由于骶管腔内有丰富的静脉丛,穿刺进针偏深极易损伤,回抽时有血不能推局麻药而不得不改低腰段硬膜外麻醉或腰麻;改进法组由于进针较浅且相应的骶管腔血管较少不易损伤。在穿刺失败例数上,经典法组为5例,改进法组为0例,组间有显著性差异(P<0.05)。经典法组在穿透骶尾韧带有落空感后倾倒针干的角度不易掌握,角度太大,针尖容易触及骶管前壁;角度太小,则针尖可触及骶管后壁,都会无法继续进针而致穿刺失败。改进法组在穿透骶尾韧带有落空感时针尖已经进入骶管腔,无须继续进针,因而失败率低。在术后尿潴留的例数上两组间无显著性差异(P>0.05)。

    人体有5对骶神经和1对尾神经,只有把5对骶神经和1对尾神经都阻滞才能获得完善的骶管阻滞麻醉效果。成人的骶管腔容积平均为25~30 ml,麻醉药液必须将骶管充满方足以使所有骶神经都受到阻滞,因此所用的局麻药的容积必须略大于骶管腔的容积才能阻滞所有的骶神经和尾神经。本研究中女性的用药量为25~30 ml,男性的用药量为35~38 ml,所有穿刺成功的病例都获得满意的麻醉效果。

    综上所述,笔者的体会是:在骶管阻滞麻醉时,不应采用经典的穿刺操作方法,而应采用改进的穿刺操作方法,以提高麻醉的成功率和麻醉的安全性。

    [参考文献]

    [1]朱旭,苏保义,白莲琴,等.肛肠手术患者不同浓度氯普鲁卡因骶管阻滞效应的比较[J].中华麻醉学杂志,2009,29(5):479.

    [2]张阳,王亚峰,蓝雨雁,等.连续骶管阻滞复合全身麻醉应用于婴儿先天性巨结肠改良根治术[J] ......

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