经皮椎体成形术联合密盖息治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(2)
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1.5 疗效判断标准
显效：疼痛完全缓解；有效：疼痛缓解；无效：疼痛缓解。显效率与有效率合计为总有效率。X线检测椎体高度分别在X线片上测量术前、术后的椎体前缘、中线、后缘的高度。
1.6 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，采用配对t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
本组患者椎体注入骨水泥平均2.78 ml。手术时间每椎体平均24 min。术后常规应用抗生素2 d。术后卧床休息24 h，3 d后出院。术前患者视觉模拟评分(VAS)平均7.9分，术后第3天平均2.4分；治疗后3周、8周、6个月评分为2.0、1.8和1.6分，术后三者评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。76例术后3 d疼痛症状消失51例，明显缓解16例，总有效率为83.84%。76例随访平均12.3个月，未出现严重并发症。
表1 76例患者手术前后疗效情况比较(x±s)
Tab.1 Comparison of efficacy before and after treatment
in 76 cases of patients (x±s)
3 讨论
骨质疏松症是一种进行性、全身性的代谢性骨骼疾病，以骨量减少、骨组织显微结构退化、骨脆性增加和骨强度降低为特征。在西方，每4名女性或每8名男性中就有1名罹患骨质疏松症。我国60～69岁老年女性的骨质疏松症发生率高达50%～70%，老年男性为30%[1]。骨质疏松症多见于绝经后妇女，表现为骨代谢加快，骨吸收大于骨形成，骨量减少、骨折危险度明显增加。人体雌激素水平和降钙素水平随着年龄增大而降低，使破骨细胞的功能加强，骨吸收活跃，骨生长降低，造成骨骼的微结构改变，骨脆性增加[2]。骨质疏松症严重的并发症是骨折，严重影响了患者的生活质量，因此，对老年骨质疏松性椎体压缩骨折疼痛患者的止痛治疗至关重要。目前对于老年骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗，手术治疗包括椎体成形术和后凸成形术短期内止痛效果显著。通过随机对照研究，卧床保守治疗8～12周腰背部疼痛亦可缓解，其再次骨折的风险仍需要进一步研究[3]。然而，老年患者长期卧床、压疮、深静脉血栓形成、呼吸系统及泌尿系统感染等并发症的发生率升高，住院时间及费用亦会增加。对于具有经皮椎体成形术适应证的患者多选用经皮椎体成形术治疗。经皮椎体成形术操作简单、创伤小，风险相对较低，用于骨质疏松性椎体压缩骨折的适应证为腰背疼痛经药物治疗无效，尤其是活动较多或年龄较大患者。经皮椎体成形术有显著的止痛作用，其止痛机制可能与以下三个方面有关[4]：①增加椎体的机械稳定。椎体骨折和破坏后的疼痛机制之一为机械性不稳定，注射骨水泥强化后，能部分恢复高度，且机械强度增强。②骨水泥单体对神经细胞的毒性作用。③骨水泥在聚合时的局部高温可灭活病变细胞和神经细胞，使其敏感性降低并缓解疼痛。前者增加椎体稳定性，后两者破坏疼痛传导能路，从而达到止痛效果。经皮椎体成形术的主要并发症为骨水泥外漏，主要向椎旁软组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔及椎体静脉渗漏，大多数无临床症状，仅需保守治疗。最严重的是骨水泥椎管内渗漏、椎间孔附近渗漏，需急诊行手术治疗。为降低并发症率，笔者术前行病椎CT薄层扫描，对于以下情况禁用或慎用[5]：①严重压缩骨折程度>75%；②椎弓根、小关节或后柱骨折；③严重的爆裂骨折；④椎体骨折合并神经脊髓损伤；⑤内科疾病如造影剂过敏，严重的心肺疾病等。严格把握手术适应证，精确的手术操作能有效避免并发症的发生。
对于骨质疏松性骨折的治疗，笔者认为，必须把骨折的局部与骨质疏松症两者的治疗结合在一起才能提高疗效，改善骨质量，降低骨折不愈合及邻近椎体再骨折发生的几率。因此，术后给予肌注和鼻喷密盖息以治疗骨质疏松。产生骨质疏松的原因：骨代谢(转换)过程是破骨细胞吸收骨和成骨细胞形成新骨的过程。在时间空间上紧密地偶联并发生在同一个再建单位中[6]，骨的吸收与形成保持相对平衡，当骨吸收大于骨形成时这一平衡被打破，形成骨质疏松。骨质疏松性腰椎骨折患者按照以前的方法(保守治疗，绝对卧床6~8周)，因为制动后快速骨丢失，加重骨质疏松症，形成一个恶性循环。据目前研究，降钙素可直接抑制破骨细胞活性，并抑制大单核细胞转变为破骨细胞，一旦降钙素对骨的保护作用减弱，必将导致骨量的丢失[7]。QUEST研究采用HMRI无创磁共振成像技术评测密盖息对骨微结构的作用，纳入91例绝经后女性，MRI对桡骨远端4个区域的检测结果显示，密盖息治疗组在24个月内均能良好地保持骨小梁数量，而安慰剂组在同样时间内骨小梁丢失情况明显[8]。美国的42个中心和英国的5个中心参加一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照临床试验，即PROOF试验。PROOF试验提示安慰组发生再次椎体骨折的百分比为29.6%，而密盖息治疗组仅为19.3%，椎体再次骨折危险性降低36%，两组间差异有统计学意义(P=0.03)。密盖息临床应用已经超过30年，目前循证医学研究表明密钙息对治疗骨质疏松症具有良好的疗效及安全性，可提高脊柱骨质质量及降低脊柱骨折的风险[9]。应用密钙息治疗6个月后，骨质疏松症患者的腰椎骨密度明显提高，骨痛有效缓解。长期使用降钙素药物时不良反应小，偶见面色潮红及短期内食欲下降，不用特殊处理，可自行消退。密钙息是目前治疗骨质疏松症的一种较理想的药物[10-11]。
综上所述，经皮椎体成形术联合密盖息治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，既能达到迅速缓解疼痛的近期疗效，又能达到防止椎体高度进一步丢失及邻近椎体再骨折的远期疗效的目的，且安全可靠，值得推广。
[参考文献]
[1]马俊岭,郭海英,阳晓东.骨质疏松症的流行病学概况[J].中国全科医学,2009,12(18):1744-1746.
[2]王翠娟,樊继援.原发性骨质疏松症的研究进展[J].临床荟萃,2008,23(6):452-455.
[3]Rousing R, Hansen KL, Andersen MO, et al. Twelve-months follow-up in forty-nine patients with acute/semiacute osteoporotic vertebral fractures treated conservatively or with percutaneous vertebroplasty: a clinical randomized study [J]. Spine,2010,35(5):478-482.
[4]Barr JD, Barr MS, Lemley TJ, et al. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization [J] ......
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