剖宫产胎盘期待剥离预防产后出血的临床研究(2)
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between two groups (x±s)
2.3 观察组胎盘剥离期待时间
最短10 s，最长160 s，平均(72.50±51.57) s。
3 讨论
3.1 剖宫产胎盘期待剥离促进子宫肌纤维收缩和子宫肌缩复性恢复
剖宫产术中羊水充分吸出和胎儿娩出后，宫腔容积缩小，当子宫肌纤维收缩，迅速增加子宫肌层和胎盘床血窦阻力，减少妊娠期间占心排出量10%～15%的血液流向子宫，同时缩复作用稳定，持续缩小宫腔容积，使宫壁血管及供应胎盘床血窦关闭，随后血栓形成、纤维蛋白沉积保持必要的止血[3]，血液迅速减少。子宫肌纤维收缩和子宫肌缩复，使宫壁血管及供应胎盘床下的肌肉束形成交错的咬合和扭结的缰绳，这种肌肉束安排，被称为“活连字”或“生理缝合子宫”[4]。子宫收缩、缩复功能障碍，宫壁血管及供应胎盘床血窦不能关闭，则可发生大出血。子宫收缩的动因来自于内源性催产素和前列腺素的释放，羊水吸出和胎儿娩出所致宫腔容积缩小，反射性引起内源性催产素和前列腺素的释放，不仅需要时间，而且也与子宫肌纤维功能状态有关[5]。观察中笔者发现，胎儿娩出后，宫底降至脐平，子宫收缩和缩复的启动需数秒或数分钟后出现，因此笔者认为需要等待数秒或数分钟。影响子宫收缩、缩复功能的启动时间长短因素有：①全身性因素。多因分娩时宫缩乏力，产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致。此外，产妇体弱，有全身急慢性疾病，或使用镇静剂过多，或产科手术时深度全身麻醉均可引起子宫收缩、缩复功能启动时间延长。②局部性因素。因多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展；多次分娩而致子宫肌肉退行性变；妊娠高血压疾病或重度贫血致子宫肌层水肿；胎盘附着宫角，宫角局部子宫肌菲薄；胎盘早剥而子宫肌层有渗血；或因子宫肌瘤、子宫发育异常等，可使子宫收缩、缩复功能时间延长。③直接性因素。临产状态下剖娩，宫缩启动时间短；未临产状态下剖娩，启动时间长。上述因素若影响子宫肌，宫肌不收缩，轮廓不清，甚至软如橡皮袋，控制宫肌切口出血部位，不急于剥离胎盘，等待数秒或数分钟，必要时给予加强宫缩处理，如宫底按摩、向宫颈方向下推宫底、宫肌注射缩宫素和宫腔塞米索前列醇或阴道塞卡孕拴等，促进子宫收缩、缩复，待宫体变硬呈球形或宫体有收缩时，剥离胎盘或娩出胎盘，术中出血仅为胎盘剥离面很少的出血，产后24 h关闭的胎盘下宫肌血窦很少再发生过多的出血。
3.2 剖宫产胎盘期待剥离有利于胎盘的完整剥离
产后出血胎盘因素占25.9%，胎盘因素为手术指征引起产后出血量最多[6]，胎盘在子宫内壁的异常附着能够导致大量的出血，并与宫壁粘连或植入面积大小、深度、部位有关。胎儿娩出后，立即娩出胎盘，胎盘附着部位蜕膜下血窦尚未关闭，将大大增加术中和术后出血，本组病例选择是排除胎盘位于子宫前壁下段或子宫前壁前置，子宫前壁下段是剖宫产手术切开宫肌部位。上述两种情况切口下不可避免与胎盘相遇，胎盘组织破坏出血，需立即剥离胎盘，因此期待胎盘剥离，未考虑上述两种情况。胎儿娩出后，宫腔容积通过收缩和缩复作用明显缩小，子宫继续收缩，胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位，不断增加剥离面积，直至胎盘完全剥离而排出。胎盘与宫壁粘连紧密的部位，期待中底蜕膜下血窦关闭，人工更容易完整剥离胎盘，可大大减少术中出血；部分胎盘与宫壁可能植入部位，期待中仍不剥离，待大部分子宫已恢复收缩，局部可能植入部位有针对性地人工剥离或切除，也可大大减少术中出血。Silver等[7]研究发现胎盘植入随剖宫产次数增加而增加，本研究观察组中，2例两次剖宫产妇第3次妊娠剖宫前，B超提示胎盘未位于子宫前壁，术中尽管都有不同程度的胎盘粘连，通过胎盘期待剥离，胎盘剥离完整，术中和产后24 h出血都没超过300 ml。观察组剖宫产术中期待胎盘剥离时间不超过3 min，期待时间并不影响总的手术时间，并且笔者也发现胎盘功能愈成熟，基底板钙化明显病例，期待时间缩短，胎盘不仅容易自然剥离，即使子宫收缩稍差，子宫出血也不增多。
总之，控制产后出血是提高剖宫产安全性的一个重要环节，减少产后出血对于术后机体的恢复、乳汁分泌、切口愈合是有利的，术中胎儿娩出后等待数秒或1～3 min，充分利用子宫收缩和缩复产生的子宫生理缝合功能，从而大大减少产后出血。
[参考文献]
[1]周虹,钟玲,刘建,等.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价[J].实用妇产科杂志,2007,23(10):637-638.
[2]Menacker F. Trends in cesarean rates for first births and repeat cesarean rates for low-risk women: United States,1990-2003 [J]. Natl Vital Stat Rep,2005,54(4):1-8.
[3]Baskett TF. Complications of the third stage of labour [M]. 3rd ed. Bristol:Clinical Press,1999:196-201.
[4]Sleep J. Physiology and management of the third stage of labour [M] ......
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