86例脑卒中并发肺栓塞临床诊治分析
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[摘要] 目的：探讨脑卒中并发肺栓塞临床诊治并进行分析。方法：回顾2006年1月~2010年1月收治的86例脑卒中并发肺栓塞患者临床资料。结果：所有病例给予积极的救治。治愈和好转80例，占总例数的93.02%；死亡6例，占总例数的6.98%，死于急性心力衰竭4例，急性心律失常2例。结论：对于脑卒中患者应积极应用有效的抗凝药物，防止深静脉血栓形成避免急性肺栓塞发生，并早期进行机械性预防措施；及早明确诊断急性肺栓塞，积极进行溶栓和抗凝，减少患者的病死率和致残率，改善患者的生活质量。
[关键词] 脑卒中并发肺栓塞；临床诊治；分析
[中图分类号] R563.5，R743 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2010)11(a)-144-02
脑卒中是神经内科常见病、多发病，是21世纪全球老年人群病死率和致残率最高的三大疾病之一[1]。急性肺栓塞(PTE)具有高发病率、高误诊率和病死率的特点。为了减少脑卒中并发肺栓塞的发生，我们对86例脑卒中并发肺栓塞病例进行了深入的分析，现汇报如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组病例来自我院2006年1月~2010年1月收治的86例脑卒中并发肺栓塞患者。男性56例，女性30例。年龄48~81岁，平均年龄69.2岁。所有脑卒中患者均符合全国第四届脑血管会议制定的诊断标准。其中脑出血患者41例，脑梗死患者29例，蛛网膜下腔出血16例。
1.2临床症状及体征
对86例脑卒中并发肺栓塞患者临床症状及体征进行总结，具体见表1。
表1 临床症状及体征
1.3 辅助检查
1.3.1 心电图检查出现异常为77例，占89.53%。其中窦性心动过速61例，胸前导联T波改变36例，S l QⅢTⅢ征21例，顺钟向转位10例，aVR导联出现终末R波18例，房性心律失常15例，右束支传导阻滞14例，左胸导联ST段下降8例，室性期前收缩5例，肺性P波7例。
1.3.2 彩色多普勒超声心动图检查肺动脉高压49例，右心室扩大37例，右心室运动幅度减低14例。9例发现上腔静脉血栓；下肢静脉彩超发现52例(60.46%)患者有深静脉血栓形成。
1.3.3 D-二聚体测定>500 μg/L者 79例，阳性结果占91.86%；7例结果阴性。
1.3.4 螺旋CT肺动脉造影所有患者均经螺旋CT肺动脉造影确诊，血栓部位为右肺动脉20例，右上肺动脉3例，右上+右下肺动脉21例，左肺动脉5例，左上+左下肺动脉14例，右下+左下肺动脉11例，右肺动脉+左上肺动脉12例。
1.4 治疗方法
明确诊断的急性肺栓塞患者进行休息、吸氧、镇静、强心、升压、改善循环等基础治疗；同时行溶栓和抗凝，行重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗(rt-PA组)：先予普通肝素5 000 U静脉注射，随即rt-PA 100 ng静脉滴注2 h，再予普通肝素静脉滴注72 h，期间监测活化部分凝血活酶时间比率(APTT-ratio)为115~215，72 h后予低分子肝素5000 U皮下注射，1次/12 h，连用4 d，同时口服华法令，使凝血酶原时间比率(PT-ratio)保持在210~310，华法令口服至少6个月。
2 结果
所有病例给予积极救治，治愈和好转80例，占总例数的93.02%；死亡6例，占总例数的6.98%，死于急性心力衰竭4例，急性心律失常2例。
3 讨论
急性肺栓塞(PTE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理、生理综合征[2]。包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞、肿瘤栓塞。具有高发病率、高误诊率和病死率的特点，据国外报道，PTE的年发病率约为0.05%。未经治疗的肺栓塞病死率为25%~30%，而得到及时诊断和治疗后病死率仍达到2%~8%，严重影响患者的生活质量和工作能力。肺栓塞临床表现多样，症状和体征无特异性，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至发生猝死，这是延误诊治的主要原因。
脑卒中神经内科常见病、多发病，是2l世纪全球老年人群病死率和致残率最高的三大疾病之一，具有高致残率、高病死率的特点。随着社会的发展，生活质量的改善，我国步入老龄化社会，脑卒中发病率明显增高，已经引起广泛社会关注。由于脑卒中患者的肢体功能障碍，长期卧床，导致血液循环减慢、机体处于高凝状态，极易导致深静脉血栓形成，造成急性肺栓塞。
D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物[3]，为一个特异性的纤溶过程标志物，在血栓栓塞时血栓纤维蛋白溶解使其在血浆中浓度升高，为非特异性指标，本组病例D-二聚体阳性结果占91.86%，说明在临床症状可疑急性肺栓塞，D-二聚体阳性应高度怀疑急性肺栓塞存在，但D-二聚体≤500 μg/L有助于排除急性肺栓塞。
溶栓治疗是治疗急性肺栓塞首要的方法，可以迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注[4]，是目前临床治疗急性肺栓塞的溶栓方法。采用重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)，其具有纤维蛋白特异性，溶栓作用强，半衰期短，减少了出血的不良反应。抗凝治疗在急性肺栓塞治疗中占有重要的地位，可有效防止血栓再形成和复发，需与溶栓治疗并举。抗凝剂首选普通肝素或华法林钠。
对脑卒中患者应加强机械性预防措施，注意早期患肢的被动活动，对于神志清楚的脑卒中患者，协助患者早期床上主动或被动活动患肢，并逐渐增加活动量，活动循序渐进，预防下肢深静脉血栓形成。抬高静脉回流，消除影响静脉回流因素。
对于缺血性脑卒中患者如无禁忌证，应给予低剂量普通肝素或低分子肝素，进行积极有效的抗凝，防止深静脉血栓形成，避免急性肺栓塞发生[5]，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险，并配合机械性预防措施；出血性脑卒中患者如无禁忌证，应使用机械性预防措施。
总之，通过我们对本组病例进行总结分析，对于脑卒中患者应积极应用有效的抗凝药物 ......
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